Методика мобилизации фиксированной подножной пластинки

Наша операция производится под местным обезболиванием через обычную ушную воронку в наружном слуховом проходе с применением лупы Цейса-Камерон или микроскопа. На границе костного и хрящевого отделов слухового прохода в заднюю, верхнюю, переднюю и нижнюю стенки его постепенно вводят 1-2 см³ смеси из трех частей 2% раствора ксилокаина и одной части солянокислого адреналина 1:1000.

Рис. 4. Инструменты, применяемые при хирургии стремени.

Разрез кожи производят отступя на 6-7 мм кнаружи от барабанной перепонки, начиная сзади и сверху на границе pars flaccida и pars tensa. Лучше начинать разрез несколько выше, чем слишком низко. Разрез проводят вниз по задней, нижней и передней стенкам до места перехода pars tensa в pars flaccida. Применяют инструмент № 1 (рис. 4).

Рис. 5. После поднятия кожи слухового прохода и барабанной перепонки более чем в 85% случаев видно наковальне-стременное сочленение. Однако при этом стремя недостаточно обозримо для того, чтобы на нем можно было производить тонкие манипуляции.	Рис. 6. После удаления 2-3 мм кости края задней стенки слухового прохода тотчас кнаружи от наковальни и стремени достигается хорошее обозрение длинного отростка наковальни, наковальне-стременного сочленения, головки и шейки стремени, а также всей протяженности сухожилия стременной мышцы. Такое операционное поле абсолютно необходимо для производства операции мобилизации стремени.

Кожу отсепаровывают от кости, начиная от разреза до края барабанной перепонки, инструментами № 2 и 3. В барабанную полость вводят инструмент № 3 по середине задней стенки слухового прохода примерно на 1-2 мм ниже начала разреза. Начиная от этого места входа в барабанную полость, барабанную перепонку постепенно отсепаровывают из ее борозды. Ее поднимают кверху наподобие фартука инструментом № 4.

Более чем в 85% случаев после этого сразу видно наковальне-стременное сочленение. Стремя, однако, не может быть видно достаточно хорошо для того, чтобы безопасно производить манипуляции на нем (рис. 5). Поэтому необходимо инструментом № 5 удалить около 2-3 мм края задней костной стенки слухового прохода тотчас кнаружи от наковальни и стремени для того, чтобы получить полную обозримость длинного отростка наковальни, наковальне-стременного сочленения, головки, шейки, иногда ножек и подножной пластинки стремени, канала лицевого нерва, всей длины сухожилия стременной мышцы, chorda tympani, части наковальне-молоточкового сочленения и внутренней поверхности рукоятки молоточка (рис. 6). В некоторых случаях нужно пожертвовать chorda tympani потому, что она ограничивает кругозор, необходимый для безопасных манипуляций на стремени.

Для определения подвижности подножной пластинки стремени тонко заточенный зонд (инструмент № 6) устанавливают на длинный отросток наковальни рядом с его сочленением со стременем и осторожно отодвигают последний кзади, примерно на 0,5 мм.

Если неизмененная пластинка стремени свободно подвижна в овальном окне, самое легкое надавливание зондом на длинный отросток наковальни вызывает свободное и (беспрепятственное движение наковальни, наковальне-стременного сочленения, головки, шейки, ножек и сухожилия стременной мышцы. Необходимо все время обращать внимание на сухожилие стременной мышцы, так как его движения свидетельствуют о движениях Подножной пластинки. Подножная пластинка неизменно движется всякий раз, когда двигаются головка и ножки, и если это наблюдается, то постоянно движется и сухожилие соответственно движению стремени.

Все эти образования можно видеть движущимися вместе как одно целое. Хирург может также ощущать движение этих образований. Для того чтобы овладеть техникой операции, нужно освоить это сочетание осмотра и ощущения. Если стремя фиксировано частично, не полностью, то для того, чтобы даже слегка сдвинуть эти образования, требуется большее давление зонда на длинный отросток наковальни. Степень смещения косточек определяют по укорочению и удлинению сухожилия стремени. При этом опять-таки видно, что все перечисленные образования движутся вместе как одно целое, хотя и незначительно. Когда же подножная пластинка стремени фиксирована плотно, настойчивое надавливание зондом на длинный отросток наковальни вызывает движение только наковальни, движения головки, ножек, подножной пластинки и сухожилия стременной мышцы не происходит.

Стремя, удаленное у трупа и фиксированное в цементе, представляет собой хорошую модель для выработки ощущений, получаемых при манипуляциях на ригидном стремени три отосклерозе.

Периодическое надавливание на переднюю поверхность шейки, которая является наиболее толстой и прочной частью стремени, может внезапно высвободить подножную пластинку, что повлечет за собой немедленное улучшение слуха. Для этой цели предложен специально изогнутый узкий мобилизатор (инструмент № 7). Край мобилизатора ставят на наковальне-стременное сочленение и проводят внутрь по передней ножке до соприкосновения с подножной пластинкой. Затем инструмент вновь проводят по поверхности ножки наружу до ощущения впадины. Это место и соответствует шейке стремени. В этой точке стремя выдерживает наибольшее давление без перелома ножек.

Надавливание на шейку производят кзади по направлению линии сухожилия стременной мышцы до момента достижения мобилизации стремени. Направление сухожилия стременной мышцы примерно соответствует положению ножек стремени и длинной оси подножной пластинки; если видны одна или обе ножки, то давление на шейку следует производить по линии ножек. Иногда мобилизацию стремени можно достичь очень легким давлением на шейку в наружном направлении (рис. 7). На шейку может быть оказано довольно значительное давление без того, чтобы наступил перелом ножек. Давление на шейку стремени должно осуществляться исключительно с помощью мышц пальцев и кисти и ни в коем случае при этом не должны участвовать мышцы предплечья или плеча.

Рис. 7. Давление мобилизатором (инструмент № 7) на шейку мобилизует только подножную пластинку стремени без. нарушения целости наковальне-стременного сочленения.

Если в нишу круглого окна поместить каплю физиологического раствора, то при движении стремени во время надавливания на его шейку можно видеть движение светового блика на физиологическом растворе. Это - результат передачи через улитку давления, возникающего при движениях подножной пластинки. Перемещение блика лучше всего видно под микроскопом.

Во время операции могут быть обнаружены спайки или грануляции между косточками или в круглом окне. Их следует рассекать или удалять с помощью инструмента № 8. Для отсасывания употребляют затупленные и слегка изогнутые различных диаметров иглы, применяющиеся при спинномозговой пункции (инструмент № 9). Операция заканчивается укладыванием барабанной перепонки и кожи слухового прохода на их прежнее место. Цепь слуховых косточек остается интактной. Головокружения в послеоперационном периоде не бывает. В некоторых случаях в момент мобилизации подножной пластинки исчезает шум в ухе.

Вмешательство подобного рода должно производиться только хирургами, владеющими техникой эндауральных операций. Даже опытный хирург, прежде чем приступить к операции мобилизации стремени у больного, должен произвести по меньшей мере 50 операций на свежих трупах. Это число, по-видимому, является необходимым минимумом, так как при операциях встречается большое число анатомических вариантов. Необходимо научиться искусно оперировать и при широком, и при узком или изогнутом слуховом проходе. Иногда задняя стенка слухового прохода бывает вогнутой, а передняя - выпуклой. Отсепаровка кожи слухового прохода без разрыва ее и повреждения барабанной перепонки в таких случаях бывает затруднена. Это необходимо освоить на трупах.

Вмешательство представляется обманчиво простым, но научиться искусно производить его далеко не просто, так как все манипуляции ограничены пределами костного слухового прохода. Начинающему бывает трудно отсепаровать кожу слухового прохода и выделить барабанную перепонку из ее борозды, не нарушив целости тканей. В некоторых случаях наковальня и стремя бывают полностью закрыты задней стенкой слухового прохода. Для обнаружения косточек необходимо осторожно удалить край костной стенки. Вмешательство должно быть выполнено таким образом, чтобы при попытках мобилизовать стремя не нарушить целость наковальне-стременного сочленения. Необходимо упражняться также в том, чтобы во время операции не вывихнуть подножную пластинку стремени слишком внезапным и слишком сильным давлением. Все эти случайности можно избежать предварительной тренировкой на трупе.

Следующие случаи иллюстрируют результаты, достигнутые мобилизацией стремени непрямым методом.

О.В., моряк, 38 лет. Страдал двусторонней прогрессирующей тугоухостью на протяжении 3-4 лет. В июне 1953 г. была произведена классическая фенестрация лабиринта на левом ухе. Слух на левое ухо после операции достиг уровня 20 дб, до операции был снижен до 50 дб. В апреле 1954 г. неподвижное стремя в правом ухе было мобилизовано давлением на его шейку. Через 3 недели после операции слух на это ухо достиг уровня 5 дб. Результат стойкий.

Больные отосклерозом со снижением слуха в пределах от 11 до 20 дб при исследовании чистыми тонами и речевой аудиометрией редко жалуются на тугоухость. В следующем случае операции мобилизации стремени был достигнут уровень слуха в 10 дб при исследовании речевой аудиометрией, несмотря на значительное вовлечение в процесс улитки.

Н.К., мужчина 39 лет, страдал двусторонней прогрессирующей тугоухостью на протяжении 18 лет. Постоянно в течение 10 лет пользовался слуховым аппаратом. Предоперационный уровень слуха при исследовании чистыми тонами 48 дб на правое ухо и 43 дб - на левое. Порог восприятия речи правым ухом 50 дб, левым - 45 дб.

16 октября 1953 г. фиксированное стремя правого уха было мобилизовано давлением на шейку стремени. После операции порог восприятия речи правым ухом - 10 дб. Результат стойкий (рис. 8).

Применять методику мобилизации стремени непосредственным воздействием на подножную пластинку следует пытаться только после того, как хирург достиг полного мастерства в непрямом методе.

Рис. 8. Аудиограмма больного Н. К., показывающая улучшение слуха после операции мобилизации стремени.

Прямой метод мобилизации стремени показан в том случае, если давление на шейку стремени вызывает перелом одной или обеих ножек или не дает возможности мобилизовать фиксированную подножную пластинку и добиться улучшения слуха. Этот метод заключается в том, что сила, применяемая для мобилизации, направляется непосредственно на подножную пластинку, на место фиксации ее патологическим процессом.

Начальные этапы этой операции те же, что и в оригинальной методике Розена. Следует подчеркнуть, что для хорошего обзора наковальни, наковальне-стременного сочленения, головки, шейки, иногда ножек и подножной пластинки стремени, канала лицевого нерва, всей длины сухожилия стременной мышцы chorda tympani, части наковальне-молоточкового сочленения и внутренней поверхности рукоятки необходимо инструментом № 5 (см. рис. 4) удалить 2-3 мм края задней костной стенки слухового прохода тотчас кнаружи от наковальни и стремени. Это абсолютно необходимо для мобилизации стремени прямым методом.

Инструмент № 6, зонд, применяется исключительно для того, чтобы применить необходимое давление на края подножной пластинки, чтобы попытаться высвободить ее и сделать подвижной. Зонд устанавливают над длинным отростком наковальни на переднюю ножку стремени и проводят по ней внутрь до подножной пластинки. На этом участке переднего края подножной пластинки самый кончик зонда нежно вклинивают между краем овального окна и подножной пластинкой стремени (рис. 9).

Рис. 9. Пункты А к В показывают точки приложения остроконечного зонда в переднем и нижнем отделах подножной пластинки для мобилизации ее. Иногда зонд вводится у заднего края подножной пластинки С и редко у верхнего края ее D.

Можно почувствовать, как конец зонда входит в эту довольно мягкую область. Зонд проникает на глубину, меньшую, чем толщина подножной пластинки. Продвигая зонд внутрь и кнаружи по направлению к краю подножной пластинки, как бы приподнимая крышку, можно видеть, как высвобождается и становится подвижной подножная пластинка. После этого зонд удаляют.

Рис. 10. Вначале производится давление мобилизатором на шейку стремени (непрямой метод) по направлению кзади по линии ножек стремени или по линии сухожилия стременной мышцы, если ножки видны неотчетливо. Если этим приемом мобилизовать подножную пластинку не удается, для попытки ликвидировать фиксацию пластинки применяется зонд в пунктах А и В.

Во многих случаях слух улучшается сразу после удаления зонда. Если слух не улучшился или не достигнута подвижность сухожилия стременной мышцы, кончик зонда вставляют между костным краем овального окна и нижним краем подножной пластинки. Эту область подножной пластинки можно легко видеть. Это место нами часто использовалось с успехом. Гораздо реже бывает необходимо для мобилизации подножной пластинки вводить зонд у заднего или верхнего края ее (рис. 10). Появление подвижности подножной пластинки в одной или нескольких из указанных точек вызывает внезапное улучшение слуха. В некоторых случаях может возникнуть головокружение, которое держится несколько часов после операции.

Рис. 11. Аудиограмма больной С. В. Успешная мобилизация подножной пластинки прямым методом непосредственно после того, как попытка мобилизации непрямым методом оказалась безуспешной.

Этот метод прямой мобилизации подножной пластинки следует применять только после того, как настойчивые попытки мобилизовать стремя давлением на шейку не дали результатов или возник перелом ножек стремени. Прямой метод был применен нами первый раз в апреле 1954 г. на ранее безуспешно фенестрированном ухе; он может быть также применен и на не оперированном ранее ухе с резко выраженной фиксацией подножной пластинки. Применение прямого метода мобилизации подножной пластинки позволяет достичь тех же высоких уровней улучшения слуха, что и использование непрямого метода. Следующие случаи иллюстрируют это положение.

С. В., женщина 56 лет, страдала двусторонней прогрессирующей тугоухостью на протяжении 10 лет и периодическим шумом в ушах. До операции уровень слуха при исследовании чистыми тонами - 55 дб, речью - 65 дб. При операции на левом ухе 6 мая 1955 г. обнаружена неподвижность стремени. Значительное давление на шейку стремени, казалось, вызывало движение сухожилия стременной мышцы, но слух не улучшался. Кончик зонда был установлен у нижнего края подножной пластинки. При легком приподнимании подножной пластинки можно было видеть ее движение и подвижность сухожилия стременной мышцы. Слух улучшился. При исследовании слуха через 8 месяцев после операции он был на уровне 25 дб при исследовании чистыми тонами и речевой аудиометрией. Результат стойкий.

Д. Н., женщина 50 лет, страдала двусторонней прогрессирующей тугоухостью на протяжении 10 лет. Периодический шум в ушах.

Уровень слуха при исследовании чистыми тонами и речью 60 дб. При операции мобилизации стремен и на правом ухе 10 мая 1955 г. была обнаружена резко выраженная фиксация подножной пластинки. При форсированном надавливании на шейку стремени движения сухожилия стременной мышцы не появилось. Слух не улучшился. Кончик зонда был установлен у заднего и переднего краев подножной пластинки, она была мобилизована; появилась подвижность сухожилия стременной мышцы. Слух сразу улучшился. При обследовании через 8 месяцев слух при аудиометрическом исследовании чистыми тонами и речью был на уровне 30 дб. Результат стойкий (рис. 12).

Рис. 12. Аудиограмма больной Д. Н. Успешная мобилизация подножной пластинки прямым методом непосредственно после того, как попытка мобилизации непрямым методом оказалась безуспешной.