Фенестрация овального окна

В тех случаях, когда исчерпаны все попытки мобилизовать стремя непрямым или прямым методом и не достигнуто улучшение слуха, может быть рекомендована фенестрация овального окна сквозь неподвижную подножную пластинку. Такая необходимость встречается при выраженной фиксации подножной пластинки или в случаях крайней хрупкости ножек стремени вследствие распространенного отосклеротического процесса. Фенестрация овального окна часто может восстановить слух до таких же высоких уровней, как и мобилизация непрямым или прямым методом.

Рис. 13.
С - обозначает место создания отверстия в центре подножной пластинки; В - место создания отверстия на периферии подножной пластинки.
Рис. 14. Отверстие, созданное через центр подножной пластинки.

В большинстве случаев отверстие создается в задне-нижнем квадранте подножной пластинки или в крае ее или сквозь тело пластинки, возможно ближе к месту прикрепления задней ножки (рис. 13, 14, 15). Этот квадрант обычно синеватой окраски и наиболее легко доступен для манипуляций. Можно также использовать и задневерхний квадрант. Отверстие обычно создают зондом или фенестратором для овального окна (рис. 16). Эти инструменты вводят в преддверие приблизительно на глубину 0,5 мм. Кончик инструмента направляют кзади с тем, чтобы не повредить utriculus и sacculus. Зонд держат между указательным и большим пальцами и производят им вращательные движения по часовой стрелке и против нее с тем, чтобы осторожными сверлящими движениями ввести зонд в подножную пластинку. Когда зонд удаляют, сквозь созданное им отверстие видна темная полость преддверия. Обычно при этом можно видеть небольшое количество перилимфы, скапливающейся над созданным отверстием. Отсасывания этой жидкости производить не следует. Созданное отверстие оставляют открытым. Барабанную перепонку и кожу слухового прохода укладывают на их прежнее место, как и при ранее описанных методиках мобилизации. После создания отверстия может возникнуть легкое головокружение, которое иногда держится в течение нескольких часов или даже нескольких дней.

Фенестратор имеет форму вязального крючка и применяется в тех же местах, что и зонд. Его следует держать в руке твердо, но не сильно, так, чтобы режущий край крючка располагался по длинной оси подножной пластинки. Иногда созданное перфоратором отверстие расширяется вторичным введением инструмента. Следует стараться не проникать в овальное окно глубже чем на 1 мм. Если подножная пластинка представлена плотной костью и фенестратор сквозь нее не проникает, можно воспользоваться сначала зондом, чтобы облегчить введение фенестратора. Когда фенестратор извлекают из преддверия, он поднимает наружу небольшой кусок подножной пластинки.

Если в нишу круглого окна поместить небольшой кусочек ваты и осторожно надавливать на него, можно видеть движение перилимфы во вновь созданном отверстия в подножной пластинке.

Рис. 15. Отверстие, созданное на периферии подножной пластинки.
Рис. 16. Зонд (слева) к фенестратор (справа), применяемые при фенестрации овального окна.

Фенестрация овального окна представляет собой весьма точную и тонкую манипуляцию. В производстве ее необходимо настойчиво тренироваться на трупе. Момент соприкосновения инструмента с подножной пластинкой должен быть безошибочно ощутим, пока перфорация еще не произведена. Насколько хорошо "виден" этот момент, не имеет значения. Нужно не только видеть, как инструмент проникает Сквозь подножную пластинку в преддверие, нужно также чувствовать, что он проникает в нее не более чем на миллиметр. Тактильные и кинестетические ощущения оказались более надежными, чем визуальные, хотя желательна ассоциация этих ощущений.

(Полезно практиковаться в создании окна много тысяч раз на веществах, которые оказывают примерно такое же сопротивление, как подножная пластинка. Таких, например, как яблоко, банан, туго натянутая лайка, которой пользуются глазные хирурги, раковина малой креветки около ее головы, корка черствого хлеба и т. д.).

Для создания лучшего обзора всей подножной пластинки иногда бывает необходимо удалить ранее сломанные ножки, а в некоторых случаях и наковальню. Несмотря на этот разрыв цепи слуховых косточек, фенестрацией овального окна достигается нормальный или близкий к норме слух. Нужно также отметить, что во многих случаях после создания отверстия подножная пластинка остается также прочно фиксированной, как и до операции. Другими словами, несмотря на то что при удалении ножек и наковальни и при неподвижной подножной пластинке создается препятствие для нормальной функции цепи слуховых косточек, слух при создании отверстия в подножной пластинке стойко улучшается. Это положение иллюстрируют следующие наблюдения.

А. С., мужчина 38 лет, страдал двусторонней прогрессирующей тугоухостью примерно на протяжении 5 лет. Предоперационный слух на правое ухо при аудиометрическом исследовании чистыми тонами и речью был на уровне 35 дб. При операции в феврале 1957 г. обнаружена неподвижность стремени. После повторных попыток мобилизовать стремя давлением на шейку и на подножную пластинку ножки оставались интактными. Для лучшего осмотра подножной пластинки удалена наковальня. В подножной пластинке создано отверстие. После этого пластинка осталась, как и прежде, неподвижной. Слух улучшился на операционном столе и 2 недели спустя был на уровне 10 дб. Спустя 2 месяца слух был на уровне 5 дб выше нуля при исследовании чистыми тонами и речью. Разрыв между костной и воздушной проводимостью был полностью ликвидирован. Результат стойкий (рис. 17).

М. Н., женщина 43 лет, страдала двусторонней прогрессирующей тугоухостью 18 лет. В семье были тугоухие. Больная слышала лучше в шумной обстановке. Пользовалась слуховым аппаратом на правом ухе. Был постоянный шум в ушах. Предоперационный слух при аудиометрическом исследовании чистыми тонами и речью был на уровне 65 дб. При операции на правом ухе 8 августа 1955 г обнаружена неподвижность стремени. Продолжительное давление на переднюю поверхность шейки привело к перелому обеих ножек. Подножная пластинка осталась фиксированной. Ее не удалось мобилизовать и прямым методом. Тогда зондом, установленным между краем овального окна и нижним отделом подножной пластинки, создано отверстие. Слух достиг уровня 20 дб. Результат стойкий (рис. 18).

Рис. 17. Аудиограмма больного А. С. Нормальный слух после фенестрации овального окна через фиксированную подножную пластинку. Ножки остались интактными, но наковальня была смещена для того, чтобы создать лучшую обозримость подножной пластинки. Трансформирующая функция улитки в этом случае была нарушена.
Рис. 18. Аудиограмма больной М. Н., показывающая улучшение слуха через год после фенестрации овального окна.

В следующем случае цепь слуховых косточек не была прервана.

Д. Г., женщина 54 года, страдала двусторонней прогрессирующей тугоухостью на протяжении о лет. Был постоянный звон в левом ухе. Предоперационный слух при аудиометрическом исследовании чистыми тонами и речью на уровне 40 дб. При операции на левом ухе 13 декабря 1955 г. обнаружена неподвижность стремени. Сильное давление на шейку не привело к мобилизации стремени. Ножки не переломились. Подножная пластинка настолько прочно фиксирована, что ее не удалось мобилизовать и прямым методом. Тогда создано отверстие в подножной пластинке. После операции слух при исследовании чистыми тонами и речью на уровне 20 дб. Результат стойкий (рис. 19).

Рис. 19. Аудиограмма больной Д. Г., показывающая улучшение слуха через шесть месяцев после фенестрации овального окна.

Концепция Гельмгольца о действии цепи слуховых косточек как трансформатора звука была принята примерно 100 лет назад как необходимое условие для нормального слуха (Гельмгольц, 1863, 1885). Однако наблюдения, сделанные при развитии хирургии стремени, от мобилизации до фенестрации овального окна, позволяют утверждать, что наличие цепи слуховых косточек не является необходимым условием для существования нормального или близкого к норме слуха. Такое заключение подтверждается следующим случаем, иллюстрирующим сохранение слуха у нормально слышащего человека после нарушения целости наковальне-стременного сочленения.

И. О., женщина 29 лет, страдала на протяжении нескольких лет болезнью Меньера с постоянными приступами головокружения. Слух на оба уха при повторных исследованиях оказывался всегда нормальным. 17 марта 1954 г. через наружный слуховой проход с двух сторон рассечена chorda tympani с целью уменьшения головокружения (Розен, 1954а, в). Костная стенка слухового прохода не удалялась; можно видеть только самый край наковальне-стременного сочленения. При операции на правом ухе длинный отросток наковальни нечаянно смещен вместе с chorda tympani. Смещение стременного конца длинного отростка было настолько выражено, что он почти касался середины рукоятки молоточка (рис. 20). Наковальня оказалась стиснутой, как в тисках, и не могла быть сдвинута с этого ненормального положения. Разъединенные сочленовные поверхности наковальни и стремени находились друг от друга по крайней мере на расстоянии 6 мм. Барабанная перепонка уложена на место. За 3,5 года со времени операции это ненормальное положение длинного отростка наковальни не изменилось, что можно видеть через нормальную барабанную перепонку правого уха. Барабанная перепонка в нормальном положении, рубцово не изменена и не деформирована спайками; она не находится в контакте с головкой стремени.

Рис. 20. Схематическое изображение широкого и необратимого разрушения наковальне-стременного сочленения в ухе с нормальным слухом (см. рис. 21, на котором представлена аудиограмма этого больного через 3,5 года после операции, когда существовало такое же положение косточек).

Повторные аудиологические исследования после операции указывают на наличие нормального слуха, не изменившегося после операций. После перерезки chorda tympani с обеих сторон приступы головокружения исчезли (рис. 21).

Если нормальный слух может сохраняться такой долгий срок после нарушения целости слуховых косточек, то становится понятной возможность достижения нормального или близкого к норме слуха при фенестрации овального окна, когда прерывается цепь слуховых косточек и они больше не функционируют. Существуют, по-видимому, какие-то другие условия, иные, чем механизм трансформации, описанный Гельмгольцем, которые способны обеспечить нормальный слух. Эти различные условия следует рассматривать лишь как часть феномена, сущность которого еще не вполне понятна. Указанные проблемы нуждаются в теоретическом и практическом разрешении.

Рис. 21. Аудиограмма больной О., показывающая нормальный слух через 3,5 года после широкого и необратимого нарушения целости наковальне-стременного сочленения.

При фенестрации овального окна встретилась и другая трудная с точки зрения физиологической акустики проблема. В некоторых случаях заметное улучшение слуха непосредственно после создания отверстия в подножной пластинке исчезало, как только барабанную перепонку укладывали на прежнее место. Миринготомия вновь приводила к улучшению слуха. Остается открытым вопрос, почему это явление в одних случаях наблюдается, а в других нет.



1 2 3 4 5 6 7 8 9

[к оглавлению]