Протезы барабанной перепонки

Патологию перфорированной барабанной перепонки трудно правильно оценить, и она должна быть тщательно проанализирована (рис.2). Требуется проведение большого числа экспериментальных и хороших клинических исследований для выяснения отдельных факторов, вызывающих потерю слуха в каждом случае. В первую очередь Для успешной терапии необходим тщательный и правильный анализ.

Рис. 1. Различные типы акустических протезов; о размерах можно судить по метрической шкале.
А - протез косточки - перепончато-стержневой протез Польмана; В - корагелевый протез по Польману; С - протез "водяной мешочек"; D - мешочек, наполненный ртутью. С или D могут быть помещены в нишу круглого окна и являются акустически эффективными.
Протез мешочек служил протезным материалом в биоакустических экспериментах. Клинически он хуже мазевых протезов.

При перфорации барабанной перепонки существуют следующие патологические обстоятельства.

  1. Площадь барабанной перепонки, которая собирает звуковую энергию и передает ее молоточку, уменьшается.
  2. Звук, проникающий в среднее ухо через перфорацию, доходит до обоих окон внутреннего уха, в результате чего нарушается принцип преимущественной передачи звуковых колебаний к одному окну.
  3. Мембрана круглого окна, которая в нормальном состоянии колеблется в направлении закрытого воздушного пространства (барабанная полость), теперь колеблется в открытом пространстве.
  4. Интактная барабанная перепонка играет роль экрана. Перфорация перепонки уничтожает эффект экранирования.
  5. Перфорация соответственно величине может играть роль акустического фильтра.
  6. Эффект m. tensor tympani изменчив, тем более что потеря части барабанной перепонки расслабляет ее.
Рис. 2. Перфорации барабанной перепонки (см. объяснение в тексте).
А - центральные перфорации; Б - краевые перфорации.
Локализация перфорации барабанной перепонки до последнего времени не принималась во внимание. Немногочисленные экспериментальные данные показывают, что биоакустический эффект перфорации барабанной перепонки сильнее в определенных периферических отделах перепонки, чем в центре. Эффект экранирования и эффект акустического фильтра также требуют большего экспериментального изучения. С клинической точки зрения можно сказать, что сокращение площади барабанной перепонки является самой значительной физической причиной для поражения слуха и, следовательно, искусственная барабанная перепонка является главным образом средством восстановления площади барабанной перепонки. Прямое наблюдение при помощи макроскопически-стробоскопической кинематографии показало, что материал, используемый для искусственной барабанной перепонки, колеблется в одной фазе с остатком барабанной перепонки. Все биофизические ненормальности, вызванные перфорацией барабанной перепонки и перечисленные выше, обратимы. Поэтому не удивительно, что больные, у которых патология выражена исключительно в перфорации, приобретают полностью нормальный слух при использовании протеза барабанной перепонки. На рис. 3 представлена аудио-грамма, которая показывает почти полное восстановление потери слуха закрытием перфорации тонкой резиной: наибольшее улучшение с правой стороны достигает 30 дб при 256 гц и 20 дб при разных других частотах. Понижение восприятия звука при 8192 гц не изменялось протезом, и предполагается, что оно вызвано поражением улитки. Этот больной настаивал на протезировании обоих ушей. Аудиологические данные левого уха показывали, что поражение не ограничивалось только перфорацией барабанной перепонки, как это имело место справа. Хотя и достигнуто улучшение в 10-12 дб, аудиограмма после протезирования не показала приближения к нормальному слуху. Рис. 4 также демонстрирует, до какой степени доходит потеря слуха в результате неосложненной перфорации барабанной перепонки. Это обстоятельство важно подчеркнуть, так как другие авторы находили лишь малую потерю слуха или совсем не находили ее при экспериментальной перфорации барабанной перепонки.

Техника пригонки протеза барабанной перепонки

Рекомендуется хранить листы тонкой латексовой резины или другой нужный материал в водном растворе зефорана. Необходимый для больного размер мембраны вырезают стерильными ножницами. Для захвата мембраны в ее центре и помещения ее поверх перфорации применяют пинцет Гартмана. Края перфорации удерживают мембрану благодаря влажности. Иногда края резиновой мембраны смазывают небольшим количеством мази. Мембрана перекрывает перфорацию барабанной перепонки приблизительно на 2 мм. Она остается там на несколько недель, в среднем на 4 недели. Если больной ловок и достаточно сообразителен, он может научиться самостоятельно вкладывать мембрану. Ему советуют держать запас мембран в стерильном пузырьке. Когда он закладывает мембрану, то не может видеть того, что делает, и руководствуется только акустическим эффектом. Больной, обслуживающий себя, имеет одно важное преимущество перед больным, который обслуживается врачом-отологом: он может извлечь протез, когда пожелает этого. Больные, которые носят искусственную барабанную перепонку и много путешествуют, могут пожелать немедленно извлечь мембрану в случаях инфекции верхних дыхательных путей, раздражения в процессе плавания или по другим причинам. Некоторые больные рассказывают о невежестве большинства практических врачей (иногда и отиатров) в сельских местностях. Когда больной информирует такого врача о том, что он носит искусственную перепонку, и просит извлечь ее, то врач не знает, как поступить. Разрывы кожи медиальной стенки наружного слухового прохода подтверждают рассказы о неосведомленности некоторых врачей.

Указания к ношению протезов для барабанной перепонки и для закрытия перфораций

Полезность комбинации ношения протезов с попыткой закрыть перфорацию повторными прижиганиями трихлоруксусной кислотой не подлежит сомнению. С практической точки зрения надо отметить, однако, что наибольшее посещение медицинских учреждений должно производиться именно с этой целью. Больной с протезом может посетить медицинское учреждение только раз в месяц, в то время как больной для закрытия перфорации перепонки должен обращаться к врачу по крайней мере один раз, а желательно и два раза в неделю. В течение последних 50 лет было сделано много попыток закрыть перфорации барабанной перепонки посредством прижиганий их краев трихлоруксусной кислотой. Они описаны в литературе [Окунев, Данлэп (Dunlap), Шукнехт (Schuknecht), Кларк (Clark), Дерлаки]. Все авторы сходятся на том, что у многих больных перфорации могут быть закрыты полностью и навсегда. Метод довольно утомителен и требует времени, но преимуществ у него намного больше, чем недостатков. Стойкое закрытие перфорации возвращает больным нормальный слух и защищает среднее ухо от воды, попадающей через наружный слуховой проход. Естественное закрытие перфорации барабанной перепонки лучше, чем все искусственные методы. Однако многие больные не в состоянии посещать так часто медицинские учреждения, как это необходимо для указанного вида лечения. Более того, определенные типы перфорации барабанной перепонки или не подходят для закрытия, или не подвергаются лечению по неизвестной причине. Для этой группы больных протезы являются единственным средством. Наиболее благодарными случаями для протезирования являются двусторонние заболевания среднего уха с двусторонним поражением слуха. Больные с односторонним поражением слуха не испытывают явного внезапного улучшения слуха, когда пользуются протезом, но их ототопика улучшается.

Предсказания эффективности протезирования барабанной перепонки

Мы подвергли протезированию 152 больных. 42 вольных этой группы обладали силой воли для продолжительного лечения протезированием, и у них отмечены хорошие результаты. У 30 больных наблюдалось улучшение аудиометрических данных, но они не продолжали лечения по неизвестным причинам. Остальным 80 больным несколько попыток применения протезов не помогли. Анализ этих случаев требует определения термина "улучшение". Просто опросить больного: "Слышите ли вы лучше с ватным шариком в слуховом проходе?" - это значит навязать ему ответ, совпадающий с желанием врача. Поэтому, как только больной после вставления протеза отмечает улучшение слуха, аудиометрия проводится в звуконепроницаемом помещении. В частотах диапазона порядка 1000 и 2000 гц при 10 дб или даже 5 дб улучшение заметно в отношении речевого восприятия. Если больной не отмечает никакого улучшения речевого восприятия, тональная аудиометрия является излишней.
Рис. 3. Двустороннее улучшение слуха у больного с искусственной барабанной перепонкой в каждом ухе.
Рис. 4. Значительное улучшение слуха, главным образом низких тонов, при закрытии пер-форации барабанной перепонки тонкой резиной. Улучшение слуха достигает 35 дб при 128 гц. Это одно из самых больших улучшений слуха, достигаемых при помощи этого метода. Это клиническое наблюдение, демонстрирующее большое улучшение слуха после закрытия перфорации искусственной барабанной перепонкой, противоречит результатам эксперимента на животных, которые показывают незначительную потерю слуха при перфорациях барабанной перепонки.

Рис. 3 и 4 показывают аудиометрические кривые почти с полной компенсацией слуха благодаря искусственной барабанной перепонке. Патология у этих 2 больных была ограничена дефектом ,барабанной перепонки. Закрытие его поэтому почти полностью восстанавливало слух. Спад кривой при 4096 гц у больного Н. (см. рис. 4) проверялся повторно. Диагноз до лечения: поражение среднего уха, комбинированное с травматическим повреждением внутреннего уха. К нашему удивлению, при исследовании камертоном (4096 гц) спад исчезал в результате применения искусственной барабанной перепонки. Не понятно, почему протез настолько улучшил восприятие высоких тонов.

Рис. 5. Пунктирная линия показывает пороги слуха до введения протеза барабанной перепонки. Умеренное улучшение слуха получается при низких тонах, а потеря - при высоких частотах. Больной не знает, что аудиограмма, снятая при введении искусственной барабанной перепонки (указанная сплошной линией), показывает поражение для высоких тонов. Однако незначительное улучшение слуха происходит свыше уровне 30 дб.

На рис. 6 показаны данные больного, который значительное время находился под наблюдением. Но значительного улучшения после закрытия перфорации тонкой резиной не наблюдалось. Когда же был применен метод Окунева, он оказался успешным и слух стал нормальным (рис. 7).

Рис. 6. Небольшое улучшение для низких тонов и незначительная потеря для высоких тонов, наблюдаемая после закрытия центральной перфорации тонкой резиной.
Рис. 7. Тот же самый больной, что на предыдущем рисунке. Закрытие барабанной перепонки после успешного лечения методом Окунева почти полностью ликвидировало потерю слуха на низкие тоны.

Функциональные результаты закрытия перфорации барабанной перепонки, произведенные искусственным материалом или методом прижигания трихлоруксусной кислотой, дают вполне удовлетворительные результаты во многих случаях.



1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

[к оглавлению]