Цели тимпанопластики

С целью улучшения слуха тимпанопластическое вмешательство по меньшей мере должно заключаться в экранировании круглого окна. Если возможно, в дополнение к этому следует обеспечить трансформацию звукового давления на овальное окно (см. дополнение к этой части). По данным Бекеши (1941), трансформация звукового давления складывается из двух компонентов: l) соотношение поверхности подножной пластинки стремени с размерами поверхности барабанной перепонки, которое равно 1:17; 2) рычажное действие цепи слуховых косточек, коэффициент которого равен 1:13. Сумма этих двух отношений достигает 1:22. Это соответствует 27,5 дб, по данным Гюттнера (Guttner), что является средним результатом, получаемым после операции фенестрации. Другими словами, в случаях, когда звуковая защита круглого окна достигнута, но трансформация звукового давления утрачена, фенестрация не может восстановить утраченную способность к трансформации. Таким образом, в функциональном отношении среднее ухо, реконструированное по IV типу с открытым овальным окном и по V типу с окном в горизонтальном полукружном канале, по своим результатам в отношении слуха равноценно уху после операции фенестрации лабиринта, произведенной по поводу отосклероза.

Восстановление барабанной перепонки

Акустический эффект барабанной перепонки достигает 25 дб. Эффект цепи слуховых косточек достигает лишь 2,5 дб. Таким образом, после тимпанопластики типа II и III теоретически должна оставаться потеря слуха лишь 2,5 дб, в то время как после типа I должен восстановиться нормальный слух. В действительности подобных идеальных результатов удается достигнуть редко.

Рис. 10. Экстратимпанальная фенестрация с раскрытием среднего уха между костным кольцом наружного слухового прохода и каналом лицевого нерва. Видны стремечко и стременное сухожилие и ниша круглого окна.

Это объясняется рядом причин. Допустим, что функции обоих окон и цепи слуховых косточек не нарушены. Более того, допустим, что среднее ухо вентилируется нормально и что вновь образованная барабанная перепонка полноценно заменяет нормальную барабанную перепонку в отношении звуковой защиты и трансформации звукового давления. Она должна обладать коллагеновыми волокнами такого же характера и расположения, что и нормальная (, 1948, 1952), и, как указал Бекеши, должна вибрировать вблизи нижней стенки. Такая структура не может быть пока достигнута посредством пластической операции. Теоретически пересадка полностью нормальной барабанной перепонки от трупа могла бы быть возможна, но в дополнение к трудностям получения свежей барабанной перепонки в больших количествах последняя должна быть пересажена вместе с фиброзным кольцом.

Принимая во внимание множество анатомических вариантов ее размеров и формы, было бы чрезвычайно трудно определить, какой трансплантат хорошо подойдет. Новая барабанная перепонка может быть более эффективной, если большая часть естественной сохранена и использована в процессе реставрации.

После изучения результатов хирургического вмешательства в отношении улучшения слуха я пришел к заключению, что даже излеченная барабанная перепонка исполняет свои две функции только относительно; функция защиты круглого окна от звукового давления обычно выполняется, но, конечно, не всегда, допуская, что звуковая защита может быть измерена отдельно. Часто операция улучшает природу, как в моем методе фенестрация, при котором звукопроводящая система не повреждается, целость и натяжение барабанной перепонки, находящейся в своем костном кольце, сохраняются (рис. 10: экстратимпанальная фенестрация с осмотром барабанной полости). В других случаях, когда фенестрация достигает ожидаемых результатов, дальнейшее улучшение слуха может быть достигнуто, если нормальную барабанную перепонку покрыть ватой, пропитанной маслом.

Восстановление функции окон

С нашей точки зрения, более важным является тот факт, что тимпанопластика, произведенная по IV типу, в большом проценте случаев создает большее улучшение слуха, чем ожидается теоретически; потеря слуха при этом за счет звукопроведения будет менее 20 дб. Поскольку овальное окно не изменено, это означает, что звуковая защита круглого окна при малой барабанной полости после хирургического вмешательства достигается в большей степени, чем в нормальном среднем ухе. При глухоте, обусловленной интерференцией, при которой оба окна открыты, слух относительно улучшается, по данным Китца (Kietz), при неполном закрытии круглого окна.

Из этого можно заключить, что для достижения максимального эффекта нужна весьма интенсивная звуковая защита [сравнить интенсивный, но кратковременный эффект от ртутной капли, полученной Барани (Barany)] и длительно продолжающееся действие мазевого протеза Кобрака.

При тимпанопластике приблизительно в 1% случаев обнаруживается оссификация ниши круглого окна, но, как мы отметили, полное заращение ее встречается реже, чем представляется при микроскопическом исследовании во время операции. Или же в результате оссификации закрывается только вход в нишу; в таких случаях небольшое мукоцеле остается внизу, в глубине ниши или оссификации подвергается сама мембрана круглого окна. Возникает вопрос: не трактуется ли полное закрытие круглого окна как поражение внутреннего уха, вследствие чего хирургическое вмешательство исключается. Во всяком случае существуют примеры, когда блокада мягкими тканями ниши круглого окна может быть причиной снижения воздушной проводимости и последующее открытие ниши дает существенное улучшение слуха.

Чтобы отдифференцировать разрыв цепи слуховых косточек от ее фиксации, Цёлльнер усовершенствовал звуковой зонд Польмана и применил его для электроакустического исследования. В сотрудничестве с Тулленом он определил его диагностическую ценность. Если, например, цепь слуховых косточек покрыта остатками барабанной перепонки, состояние ее может быть определено до операции. Уточнение причины ухудшения слуха производится при микроскопическом исследовании во время операции. Наблюдаются случаи, когда под полезными остатками барабанной перепонки обнаруживается дефект обеих ножек стремечка и одновременно полная фиксация его подножной пластинки. Мам никогда не удавалось диагностировать уменьшенную эластичность кольцевидной связки стремени или мембраны круглого окна.

Лечение хронических средних отитов

Операция тимпанопластики показана, по моему мнению, в каждом случае хронического среднего отита при условии, что функция внутреннего уха достаточна для улучшения слуха. Я рекомендую хирургическое вмешательство при хроническом среднем отите, даже если слух хороший. Таким образом, могут быть предотвращены последующая деструкция цепи слуховых косточек, адгезивные процессы, а также медленно прогрессирующее поражение внутреннего уха. Я отметил, что у детей и подростков улучшение слуха, полученное посредством искусственной барабанной перепонки, оказывалось утраченным в течение 1 года или 2 лет. В то время как функция окон и цепи слуховых косточек сначала не была нарушена, к тому времени, когда больной попадает на операционный стол, стремечко оказывается плотно фиксированным прочными спайками. Возможности проведения тимпанопластики, по всей вероятности, соответствующей типу I, оказывались упущенными. Оставалась возможной только двухэтапная операция типа V, включающая вскрытие лабиринта. Следовательно, тимпанопластика показана даже в случаях с хорошим слухом.

В противоположность отосклерозу значительно труднее дифференцировать истинное поражение внутреннего уха от функционального дефекта, обусловленного патологией обоих окон. При отосклерозе в дополнение к фиксации стремени происходит сужение ниши круглого окна, но круглое окно редко оказывается полностью обтурированным в результате отосклеротического процесса. Как показали эксперименты на животных, закупорка обоих окон вызывает резкое снижение микрофонного эффекта улитки. Это обусловлено изменением гидродинамики внутреннего уха [Уивер и Лоуренс; Ранке (Ranke), Кейдель и Вешке (Keidel a. Weschke); Гиосельсон и Рихтер (Gisselson a. Richter); Вагеманн (Wagemann)]. Согласно исследованиям Ранке (Ranke, 1953), укорочение костной проводимости происходит, если ниша круглого окна полностью закрыта непроницаемой для воздуха преградой. Количественные оценки понижений костной и воздушной проводимости, к сожалению, еще невозможны.



1 2 3 4 5 6

[к оглавлению]