Обследование среднего уха

Рис. 11. Раскрытие антрума. В заднемедиальной стенке образовано отверстие для ревизии антрума.

Рис. 12. Вскрытие барабанной полости через pars flaccida барабанной перепонки.

Целью операции тимпанопластики является максимальное восстановление функций среднего уха, стойкая ликвидация воспалительного процесса и восстановление закрытой вентилирующейся барабанной полости. При проведении хирургического вмешательства необходимо сохранять все здоровые участки и одновременно добиваться хорошей обозримости всех элементов среднего уха. Теоретически операция не нужна только в одном случае - при центральной перфорации барабанной перепонки, здоровой слизистой оболочке, хорошей проходимости трубы и хорошей функции окон внутреннего уха. Функциональное исследование посредством искусственной барабанной перепонки может быть убедительным, если при применении ее отмечается значительное улучшение слуха. Недостаточное улучшение слуха может иметь значение только после повторных исследований. Результаты исследования могут меняться, иногда даже в течение нескольких дней. Тем не менее наблюдения показывают, что независимо от результатов этой пробы за небольшими рубцами барабанной перепонки или позади втянутой в барабанную полость рукоятки молоточка могут скрываться значительные патологические изменения; цепь слуховых косточек может быть окружена грануляциями. Эти грануляции могут быть причиной образования массивных спаек, которые приводят в течение нескольких лет к фиксации цепи слуховых косточек. По этой причине я произвожу ревизию среднего уха при всех обстоятельствах. В случаях, когда барабанная перепонка сохранена в большей своей части и функционирует, я использую три подхода.

1. Раскрытие антрума. Латеральная стенка эпитимпанума просверливается посредством дрели, непосредственно позади тела наковальни. Степень патологических изменений в мезотимпануме может значительно контрастировать с изменениями в ретротимпанальных областях (рис. 11).
2. Осмотр верхней части барабанной полости более целесообразно производить через membrana flaccida, чем через pars tensa, которая имеет большую функциональную ценность. Такой доступ позволяет осмотреть самое слабое звено в цепи слуховых косточек, а именно длинный отросток наковальни. Грануляции даже без наличия холестеатомы часто вызывают изолированное повреждение этого участка (рис. 12).
3. Ревизия нижней части барабанной полости. При ревизии, произведенной позади костного кольца, вблизи края наружного слухового прохода, между барабанной струной и лицевым нервом, удается осмотреть заднюю часть среднего отдела барабанной полости (как при моем методе фенестрации). При таком раскрытии из ниши круглого окна могут быть удалены избыточная слизистая оболочка и новообразованные патологические мембраны; становится обозримой задняя половина ниши овального окна со стороны промонтория и лицевого нерва. (Передняя половина овального окна лучше обозрима, когда производится ревизия верхней части барабанной полости). Подвижность стремени и его подножной пластинки может сравниваться с соответствующими колебаниями мембраны круглого окна. Следует отметить, что, по данным Кобрака, колебания мембраны круглого окна более выражены, чем подножной пластинки стремени.

Эти три способа ревизии достаточны для раскрытия и лечения всех полостей среднего уха в том случае, если структура его сохранена и имеются только утолщения слизистой оболочки, грануляции и спайки. Если в слизистой оболочке антрума патологические изменения выражены незначительно, антрум раскрывать не следует. Если нужно, его вскрывают, оставляя широкий мостик, и после операции он остается соединенным с наружным слуховым проходом, так как трансплантат помещается поверх барабанной полости, мостика и аттика.