Техника операции тимпанопластики

Выбор типа тимпанопластики, который должен быть применен, определяется состоянием длинного отростка наковальни и ножек стремечка. Поэтому их состояние следует выявить возможно раньше. Только при нарушении целости этих образований предпринимается последовательное удаление костных элементов среднего уха. Сохранение узкого пространства эпитимпанума при наличии выраженного воспалительного процесса в слизистой оболочке требует операции в один этап. Полости вскрываются и просвет их сохраняется открытым посредством выполнения гигроскопическими веществами, как будет указано ниже. При двухэтапной операции в инфицированном ухе образуются новые спайки. Поэтому Цёлльнер всегда рекомендует выполнять "консервативно-радикальную операцию".

В тех случаях, когда рукоятка или длинный отросток наковальни изменены нерезко и цепь слуховых косточек интактна, я их не удаляю, стремясь сохранить возможно лучшей функцию среднего уха. Я помещаю новую барабанную перепонку на рукоятку, длинный отросток наковальни и головку стремени (тип II). Для этой цели широкий мостик должен быть уплощен в области pars flaccida. При типе I (неповрежденная цепь слуховых косточек), если имеется тотальный дефект барабанной перепонки, я пользуюсь техникой, которая будет описана ниже.

В тех случаях, когда холестеатома мала и имеет оболочку, я отыскиваю точку ее проникновения кпереди к молоточку или кзади к наковальне. Просверливаю мостик или непосредственно под tegmen tympani, или над лицевым нервом, чтобы полностью вылущить холестеатомный мешок. При такой методике цепь слуховых косточек остается неповрежденной под защитой остатков мостика. Таким образом, в подобных случаях можно применять типы I и II. Это особенно целесообразно при маленьких первичных холестеатомах пруссакова пространства, при которых операция представляется более легкой, требуя лишь экономной консервативно-радикальной операции. Такая методика была разработана Штакке и Бонди (Stacke a. Bondy) и вновь предложена Цёлльнером и Джу Эрсом. В таких случаях легко проконтролировать степень распространенности процесса и добиться восстановления слуха, поскольку аттик в большинстве случаев закрыт спайками и натянутая часть барабанной перепонки интактна. Тем не менее я даже в таких случаях внимательно обследую барабанную полость для выявления воспалительных изменений слизистой оболочки.

В случаях, когда молоточек и наковальня разрушены в значительной степени или обнаруживается большая холестеатома, мостик должен быть удален, как при обычной радикальной операции уха (тип III). Тем не менее удаление кости над лицевым нервом должно производиться таким образом, чтобы барабанная полость в области ниши круглого окна не оказалась слишком плоской.

С другой стороны, должен быть создан контакт между трансплантатом и головкой стремени. Такое хирургическое соединение барабанной перепонки с головкой стремени уже производилось в 1901 г. Матте (Matte), в 1876 г. Кесселем (Kessel) и позже Геерманном (Heermann, 1949-4950). Цёлльнер в результате своих исследований поражений среднего уха предложил термин "columella effect".

У некоторых больных позади неизмененной барабанной перепонки обнаруживается дефект цепи слуховых косточек. Например, вся наковальня или только ее длинный отросток могут быть разрушены в результате предшествующих операций, воспалительных процессов или пороков развития. В таких случаях оба окна внутреннего уха интактны и находятся под звуковой защитой.

В результате этих нарушений возникает тяжелая тугоухость, обусловленная состоянием среднего уха. Перемещение барабанной перепонки на головку стремечка после освобождения ее верхней части от annulus tympanicus необходимо с терапевтической точки зрения. Здесь необходимо применить или тимпаномеатальный лоскут, предложенный Сурдийем, или свободный трансплантат.

Ножки стремени зачастую бывают разрушены. Чтобы осуществить реконструкцию по типу III, я использую искусственную колюмеллу из пластического материала, которая помещается между трансплантатом и подножной пластинкой. Другая возможность состоит в том, что ниша овального окна оставляется открытой в сторону наружного слухового прохода; создается только звуковая защита круглого окна (тип IV), как это предложил Мориц (Moritz). Выбор метода зависит от состояния ниши овального окна. Если ниша покрыта атрофичной, плотно прилегающей барабанной перепонкой, легко и безопасно применить тип IV.

Рис. 13. Фотография произведена во время помещения лоскута при IV типе тимпанопластики. В трансплантате образована овальная ямка над нишей овального окна.	Рис. 14. Образец искусственной колюмеллы, сделанной из пластмассы (вид спереди и сбоку).

Если, однако, слизистая оболочка поражена тяжелым грануляционным процессом в области мезотимпанума и особенно если в нише овального окна имеется периостит, вся ниша снова будет выполняться грануляциями, даже после тщательно выполненной операции, и окажется блокированной рубцами. Такая блокада обусловливается поверхностным оститом. Введение пластической колюмеллы исключает возможность блокады (рис. 13 и 14).

Рис. 15. Слева - фотография произведена во время укладывания трансплантата в конце тимпанопластики типа V; справа - три месяца спустя, во время фенестрации. На переднем плане видна сохранившаяся часть барабанной перепонки.

В случаях фиксации подножной пластинки стремени мезотимпанум следует закрыть во время первого этапа операции (тип V-1). Через 3 месяца лоскут приподнимают и создают новое овальное окно (тип V-2) (рис. 15). Среднее ухо редко бывает настолько свободно от инфекции, что можно произвести одномоментную фенестрацию. Это не рекомендуется, так как каждое нарушение приживления свободного трансплантата поверх барабанной полости может проявиться и в области нового окна.

Если сохранение просвета барабанной полости обеспечено, можно удалить мостик. Окно может быть образовано позднее, в области ампулы. В других случаях, особенно если имеется большая годная к использованию задняя часть барабанной перепонки, мостики надбарабанное пространство могут быть сохранены и хорошо энхондрализованное окно можно наложить позади ампулы. Помимо этих морфологических предпосылок, аудиологические результаты будут зависеть от функционального состояния обоих окон внутреннего уха, состояния слизистой оболочки барабанной полости, вентиляции последней, а также от размера и характера реконструированной барабанной перепонки.

Показания к мобилизации стремени в области lig. annulares, которая успешно выполняется Розеном без нарушения целости ножек или пластинки стремени, могут встретиться при хронических средних отитах по крайней мере так же часто, как и при отосклерозе. К сожалению, во время операции, производимой под наркозом, исследование слуха невозможно. Таким образом, нельзя решать, эффективна ли мобилизация стремечка, при которой достигнута хорошая механическая подвижность окон в функциональном отношении. Ниша стремени часто бывает выполнена фиброзными тканями, но кольцевидная связка не анкилозирована. Поскольку при мобилизации возможен вывих стремечка, фенестрация представляется более надежным методом. При наличии тонких фиброзных тяжей в глубине ниши, которые могут быть разрушены при помощи тонкой иглы, мобилизация возможна и трансформирующее действие слуховых косточек может быть восстановлено.

В некоторых случаях стремечко не фиксировано и ниша овального окна покрыта слизистой оболочкой, но цепь слуховых косточек неподвижна вследствие наличия фиброзных масс и остеофитов в надбарабанном пространстве. Сомнительно, останется ли после их удаления достаточно слизистой оболочки, чтобы обеспечить регенерацию и избежать образования новых спаек. В таких случаях предпочтительнее пожертвовать аттиком и произвести тимпанопластику типа III.

Если, ниша круглого окна блокирована соединительной тканью, можно освободить мембрану почти до ее эластического слоя. Тем не менее кажется невозможным сохранить ее свободной, поскольку нельзя при этом так переместить слизистую оболочку на этот слой, чтобы получить удовлетворительный результат. Для этой цели следует, по моим наблюдениям, сделать более плоской стенку промонториума при помощи тонкого алмазного бора до уровня мембраны круглого окна. Если оссифицирована сама мембрана, я удаляю ее и замещаю мембраной из амниона, не нарушая функции улитки. Однако улучшение слуха этим не достигается. Соотношение эластичностей овального и круглого окон (Бекеши и ) не может быть восстановлено таким примитивным путем. В случаях окклюзии круглого окна у его заднего края по направлению к subiculum promontorii я доходил до эндоста улитки; эта область покрывалась амниотической мембраной с хорошим результатом. Таким образом, формируется fenestra nov-rotunda. Эндост выполняет роль мембраны; отверстие в тонкой стенке промонториума сохраняется в результате зпителизации. Для того чтобы найти более легкие, более надежные пути воздействия на круглое окно, блокированное соединительной тканью, необходимы дальнейшие исследования.

Фистула полукружного канала, являющаяся результатом хронического ограниченного лабиринтного остита, не является серьезным осложнением ни в патологоанатомическом, ни в аудиологическом отношении. Она не является противопоказанием к тимпанопластике. Оболочка холестеатомы удаляется. Если можно с определенностью выявить движения мембраны круглого окна (при надавливаний на стремя и фистулу под контролем микроскопа), то следует ожидать улучшения слуховой функции, поскольку трансплантат, замещающий барабанную перепонку, создаст звуковую защиту круглого окна. Таким образом, трансплантат должен покрыть фистулу, стремя и промонториум. В результате этого имеется одно окно, ведущее в барабанную лестницу, и два окна, ведущие в лестницу преддверия. Эти два окна действуют не только в одинаковой фазе, но вследствие наличия маленькой мембраны, находящейся на стремени, с почти равным звуковым давлением. Это, по моим прежним наблюдениям, важно для успеха.

Первичный разлитой острый лабиринтный остит, который является типичным для острых и хронических средних отитов (Вульштейн, 1948), может быть излечен в течение 2-3 недель при помощи лучевой терапии. Такое состояние является противопоказанием к любым пластическим операциям, даже если они направлены на ликвидацию выделений из среднего уха.

Щадящее отношение к слизистой оболочке медиальной стенки барабанной полости облегчает ее распространение на медиальную поверхность новой барабанной перепонки. Образуется новый просвет барабанной полости. Если слизистая оболочка среднего уха резко отечна, я делаю несколько насечек и отсасываю. Она хорошо заживает под рассасывающимся трансплантатом. Ячейки гипотимпанума должны быть тщательно раскрыты, чтобы предупредить возникновение мукоцеле; в этой области можно обнаружить относительно мало измененную слизистую оболочку, которая важна для регенерации.

Соответственно данным экспериментов на животных, проведенных Линком и Хандлем (Link a. Handl, 1954), ритмическое сокращение кровеносных сосудов улучшает вентиляцию барабанной полости. Исходя из этих соображений, следует избегать чрезмерной скарификации слизистой оболочки среднего уха. Цёлльнер учитывает значение подвертывания складок кожи дна слухового прохода для эпидермизации внутренней поверхности барабанной перепонки вблизи annulus fibrosus. Гото (Goto) провел эксперименты на животных для выяснения этой проблемы. Этот метод был оставлен самим Цёлльнером потому, что маленькие остатки холестеатомы могут повести к повторным перфорациям барабанной перепонки.

Мелкие грануляции и полипы слизистой оболочки должны быть удалены, ниши окон освобождены до подножной пластинки стремени и до мембраны круглого окна. Часто отмечается, что нет остатков слизистой оболочки, которая способна к регенерации на промонториуме, например, в случаях чрезмерного воспалительного гранулирования или при наличии атрофических спаек барабанной перепонки. Необходима замена недостающей слизистой оболочки. Если дефект не слишком велик, я использую амнион.

Все аутотрансплантаты обладают теми или иными недостатками. Слизистая оболочка губы слишком толста, но я использую ее при больших дефектах слизистой оболочки, особенно при тяжелых адгезивных процессах. Конъюнктива легко сокращается, так как она содержит большое количество эластических волокон. Поэтому она применяется только для маленьких трансплантатов. Кроме того, больные нередко возражают против взятия такого лоскута. Серозная оболочка может быть получена у того же больного случайно. Если она получена у другого больного, она представляет собой гомотрансплантат и оказывает действие "биологической повязки" ("biological bandage"), препятствующей образованию новых грануляций. Она всегда ассимилируется и замещается эпителием из соседних участков.

Многочисленные наблюдения, например, при фенестрации (тимпанопластика типа V-2) показывают, что слизистая оболочка образуется только в закрытой барабанной полости. Имплантаты в открытой барабанной полости подвергаются эпидермизации. Исходя из этого, Зейферт использовал слизистую оболочку, например, для закрытия окна в полукружном канале [Зейферт и Ято (Seiferth a. Jatho, 1952)]. Для приготовления свежего амниона, который более пластичен, чем сухой, применяется следующий метод.

Непосредственно после рождения амнион отделяют от плаценты. Оставляют маленький кусочек плаценты на амнионе, чтобы впоследствии узнать эндотелиальную поверхность. Амнион погружают в физиологический раствор (200 мл), куда добавляют 500000 единиц пенициллина и 0,5 г дитидрострептомицина. Он должен подвергнуться охлаждению по меньшей мере в течение 1-2 часов до использования и может применяться в течение 3 дней. В течение операции мы держим материал в 2 мл пенициллина (40 000 единиц). Необходимо, конечно, провести серологические исследования, хотя применение антибиотиков практически исключает опасность инфицирования.

Частичная блокада евстахиевой трубы ставит под угрозу результаты тимпанопластики. Мы считаем целесообразным перед операцией провести лучевую терапию, потому что на всем своем протяжении евстахиева труба должна быть свободной. Раньше закрытие костного отдела евстахиевой трубы считалось противопоказанием к операции (Цёлльнер), но после нескольких неудачных попыток я добился раскрытия костной части трубы при помощи алмазного бора до хрящевой ее части. Для поддержания просвета евстахиевой трубы после одноэтапной тимпанопластики я использую амнион.

В течение ряда лет я заполняю барабанную полость в конце тимпанопластики рассасывающимся материалом. Это делается из следующих соображений: 1) для удержания трансплантата в нужном положении и частично для питания его; 2) для поддержания формы и просвета барабанного пространства до наступления регенерации слизистой оболочки; 3) для создания депо антибиотиков, которое способствует рассасыванию остатков тканей.

Материал, вводимый в барабанную полость, должен полностью рассосаться без образования спаек. Для этой цели пригодны аминокислоты (желатина) и некоторые карбогидраты (расщепленная целлюлоза). Приживление трансплантата, по моим наблюдениям, происходит лучше при использовании желатины. При разжижении она может вытекать из Таких важных областей, как, например, ниши круглого и овального окон. Поэтому я выполняю полость очень мелкими кусочками желатиновой губки. Чтобы предотвратить пропитывание кровью желатиновой губки и образование фибринозной сети, ее смачивают растворам, состоящим из равных частей пенициллина, гиалуронидазы и комбинации стрептокиназы и стрептодорназы. В течение 1-го дня гиалуронидаза усиливает действие антибиотиков, увеличивая проницаемость тканей. Улучшается также обмен жидкости в свободном трансплантате. Стрептокиназа освобождает фибринолитический фермент сыворотки, который расщепляет фибрин на пептиды. Стрептодорназа вызывает превращение в жидкое состояние высокополимеризованных клеточных фрагментов в гное. Этот эффект прекращается на 2-й день.

При благоприятных условиях процессы заживления внутри барабанной полости протекают беспрепятственно. Регенерации слизистой оболочки способствует применение пантотеновой кислоты или пантенола. Поскольку пантотановая кислота инактивирует гиалуронидазу, не следует применять ее местно. Назначают ее внутрь, начиная с 3-го дня [Клей (Kley)]. Во время второй фазы лечения, или начиная с 3-й недели, если трансплантат в хорошем состоянии, можно осторожно применять кортизон для борьбы с грануляционными процессами в барабанной полости. Чаще я использую рентгеновское облучение - 6 сеансов по 70 г один или два раза в неделю. Вещества, используемые для выполнения барабанной полости, должны быть исследованы в эксперименте на животных для того, чтобы быть уверенным в абсорбировании их в течение 2 недель [Бауер (Bauer, 1955)]. Эти вещества имеют большое значение при различных типах тимпанопластики, особенно при трудных для заживления условиях. Иногда развитие адгезивных процессов обусловливается применением несоответствующего материала, особенно при глубоких грануляционных воспалительных процессах, когда имеется недостаток слизистой оболочки, способной к регенерации. При таких адгезивных процессах иногда требуется двухэтапная пластическая операция и ношение слухового протеза после выздоровления.

Материалом для пластики барабанной перепонки должен быть свободный трансплантат во всю толщину кожи. Если полезная часть барабанной перепонки сохранена, используется частичный трансплантат, если остатков барабанной перепонки нет, необходимо применять тотальный трансплантат. Тотальный трансплантат не может повторять коллагеновую структуру, свойственную нормальной барабанной перепонке, обусловливающую соответствующую степень натяжения; таким образом, даже при интактной цепи слуховых косточек (тимпанопластика типа I) не может быть достигнута полноценная функция новой барабанной перепонки. Мы считает успешным, если трансформация звукового давления достигает ¹/₃ по отношению к нормальной (1:5 вместо 1:17, или 13 дб); тогда окончательная потеря слуха у больного не превышает 15 дб.

Цёлльнер и Мориц показали, что ретроаурикулярный лоскут на длинной ножке не получает достаточного питания. Поэтому они перешли к использованию свободного трансплантата. Хауз (House, 1953) при перфорации барабанной перепонки во время операции фенестрации разрезал барабанную перепонку от перфорации вниз до annulus tympanicus. Таким образом, концы могли быть отодвинуты кзади, но действие системы коллагеновых волокон было утрачено. Затем он удалял слизистую оболочку промонториума, как это делает Цёлльнер, чтобы обеспечить место для приращения трансплантата. Тем не менее даже в успешных случаях трансформация звукового давления оказывалась уменьшенной. Бертольд (Berthold, 1878) в 2 случаях и Тангеманн (Tangemann, 1884) в одном случае пытались использовать свободный кожный трансплантат для закрытия перфорации барабанной перепонки, что было в дальнейшем оставлено. Ламперт (1949) использовал кожу наружного слухового прохода для ликвидации выделений из полости после радикальной операции. Свободный лоскут помещался на очищенный кюретками промонториум. Омбреданн (Ombredanne, 1950) также использовал свободно перемещенный кожный лоскут. Гото (1954) недавно исследовал на животных потери слуха при различных перфорациях барабанной перепонки с помощью улитковых потенциалов.

Приживление частичного трансплантата можно обеспечить посредством осторожного обрезания краев перфорации. Чтобы сделать переход от барабанной перепонки к трансплантату менее резким я тем самым создать более благоприятные условия приживления, я предпочитаю использовать трансплантат, превышающий размеры перфорации. При фенестрации лабиринта барабанная перепонка может быть таким образом "укреплена". Удаление мостика и лоскут по Сурдию с легким вывихом umbo кнаружи могут повлечь дегенерацию системы коллагеновых волокон [см. улучшение слуха посредством искусственной барабанной перепонки после фенестрации по данным Скуга (Skoog, 1952) и Шэмбо (1953)].

Другим преимуществом является усиление звуковой защиты круглого окна при нормальной барабанной перепонке. Для этой цели эпидермис вблизи annulus tympanicus рассекается и полностью отделяется от коллагенового слоя. Это делается от края по направлению к перфорации так, чтобы не порвать тонкое рубцовое кольцо в среднем слое, что привело бы к увеличению перфорации. Наружный слой может быть легко отделен при здоровой барабанной перепонке, но в воспаленной и частично рубцово измененной перепонке эпидермис в результате сращений может отделяться с трудом (см. рис. 15).

При малых центральных перфорациях достаточно поместить трансплантат на annulus fibrosus, или нужно сохранить annulus fibrosus с его богатой васкуляризацией, или приходится удалять эпидермис с верхней, передней и нижней стенок наружного слухового прохода на протяжении 2-3 мм. Это особенно необходимо при тотальном трансплантате, чтобы обеспечить удовлетворительное питание всех его участков. Трансплантат должен покрывать область евстахиевой трубы без складок. Каждая складка является потенциальным местом возникновения ограниченного некроза. Следует остерегаться травмы annulus fibrosus при помещении лоскута во избежание образования малых краевых перфораций.

При тимпанопластике типа IV подножная пластинка стремени должна оставаться свободной. Следовательно, большой трансплантат, покрывающий полукружный канал, должен иметь отверстие. Образование окошка, предложенное для этой цели Морицем, менее выгодно, чем разрез, который производится над передней поверхностью верхнего канала и лицевым нервом над нишей овального окна. Такое помещение лоскута облегчает фиксацию трансплантата тампонами в узком пространстве между выступом m. tensor и промонториумом. В противном случае перфорация может образоваться при первом продувании евстахиевой трубы.

Ввиду того что кожа используется во всю ее толщину, необходима мобилизация краев и зашивание того участка, с которого она взята. Применение трансплантата, содержащего эластические волокна, нежелательно, так как структура его волокон не аналогична структуре волокон барабанной перепонки. Чтобы компенсировать его сокращение, приходится брать большой участок кожи. Кожа головы почти нигде не содержит эластических волокон и обладает выраженной тенденцией к приживлению. Исходя из этого, я избираю позадиушной доступ и беру лоскут непосредственно позади уха, в равной мере с задней поверхности ушной раковины и сосцевидного отростка. Кожа этого участка не имеет ни волос, ни эластических волокон. Швы накладываются сразу после мобилизации краев раны без малейшего натяжения; они оттягивают нижний край входа в наружный слуховой проход по направлению кзади, к galea, и таким образом закрывается кожный дефект. Рубец образуется в позадиушной складке. Ушная раковина в течение первых недель оказывается слегка притянутой, но поскольку хрящ не иссекается, она возвращается в нормальное положение. Кожный лоскут задней стенки костного слухового прохода, отделенный вблизи барабанной перепонки, фиксируется к краю височной мышцы для эпидермизации внутренней поверхности ушной раковины. Я покрываю трансплантат желатиновой губкой, пропитанной теми же растворами, что и для введения в среднее ухо, и тампонирую марфанилпронтальбиновой мазью. Этот тампон удаляется через 7 дней, в течение которых проводится общая антибиотикотерапия, как и при фенестрации; полость периодически припудривается небольшим количеством порошка борной кислоты. Остатки губки удаляются в конце 2-й недели. Ухо оставляется свободным от тампонов и по возможности поддерживается в сухом состоянии, особенно в тех случаях, когда небольшие краевые участки трансплантата разжижаются в результате некроза. В конце 2-й недели выясняется жизнеспособность трансплантата. Некробиотические участки трансплантата обычно оживают. По моим наблюдениям, после всех типов тимпанопластики перфорации остаются менее чем в 10% случаев.

В конце 2-й недели я начинаю продувание уха с контролем давления воздуха при одновременном осмотре новой барабанной перепонки. Продуваю по возможности ежедневно в течение 2 недель, используя инструмент, изготовленный соответственно указаниям Цёлльнера. Если во время продувания по Полицеру слышен нежный шум, я ввожу антибиотики с широким спектром действия от полости уха по направлению к носоглотке с помощью баллона Полицера. В последующие 3 или 4 дня продувания не производятся. При плохой проходимости евстахиевой трубы или в тех случаях, когда подвижность барабанной перепонки во время продувания недостаточна, я прокалываю ее в области круглого окна короткой тонкой иглой и ввожу пантеноль или стрептокиназу-стрептодорназу через гипотимпанум и евстахиеву трубу до носоглотки. Это делается, начиная с 3-й недели. Я также провожу упомянутое выше противовоспалительное облучение. В это время можно дополнительно назначать кортизон. Выделения из операционной полости при закрытой барабанной полости иногда являются результатом наличия грануляций на краю разреза меатального лоскута. Эти грануляции должны удаляться кюреткой, в противном случае в дальнейшем может развиться острое воспаление среднего уха. Независимо от того, имеются ли маленькие перфорации и выделения, воспалительный процесс может быть ликвидирован своевременным энергичным лечением. В некоторых случаях инфекция может обусловить образвание повторной перфорации, которую обычно закрывают путем новой пластики.