XI

Пластическая хирургия звукопроводящей системы среднего уха1

Типы реконструкции

Любое пластическое вмешательство на звукопроводящей системе требует знания функций среднего уха не только при нормальных условиях, но и при патологических, а также того, насколько просто, но эффективно может быть создана искусственная система звукопроведения. При проведении восстановительных операций можно стремиться к восстановлению нормальных условий или пытаться сконструировать измененную систему из оставшихся частей, чтобы достигнуть оптимального слуха. Хотя эти вопросы обсуждались в предыдущих главах, здесь все же следует дать короткое резюме по физиологии уха, основанное на нашем хирургическом опыте.

Реставрация звукопроводящей системы ставит перед хирургом три различные задачи.

Восстановление вибрационной системы, близкой к нормальной

Барабанная перепонка выполняет двоякую функцию: собирание звуковых волн, которые проходят через наружный слуховой проход, и образование плотно закрытой, заполненной воздухом барабанной полости. Мембрана преобразует акустические вибрации воздуха в механические колебания, которые проводятся через цепь слуховых косточек к лабиринтной жидкости. Соотношение между поверхностью подножной пластинки стремени и колеблющейся частью барабанной перепонки равно 1:18. Учитывая значение цепи слуховых косточек, Бекеши исправил это соотношение как 1:22. Благодаря этой системе потеря энергии, которая произошла бы при простой передаче звуковых волн по воздуху к лабиринтной жидкости, компенсируется тем, что для эффективного воздействия на значительно уменьшенную площадь требуется меньшее звуковое раздражение.

Замкнутое воздушное пространство среднего уха необходимо, чтобы создать условия для беспрепятственных вибраций цепи слуховых косточек и колебаний лабиринтной жидкости в противоположной овальному окну фазе у мембраны круглого окна. Закрывая воздушное пространство среднего уха, барабанная перепонка уменьшает интерференцию звуковых волн у круглого окна. Этот механизм не полностью ясен; вероятно, он способствует изменению фазы.

В большом числе случаев при хроническом воспалительном процессе в среднем ухе или при рубцовых изменениях можно полностью сохранить звукопроводящую систему и ее функции. Например, при нарушении проходимости евстахиевой трубы просвет ее может быть восстановлен и вибрационная система освобождена от нарушений давления. Перфорации барабанной перепонки при нормальной цепи слуховых косточек могут быть закрыты "протезом". Воспалительные изменения и холестеатома в аттике, которые уменьшают колебания цепи слуховых косточек, могут быть ликвидированы. Гиалиновые и костные разрастания, иногда появляющиеся после ликвидации воспалительного процесса, иммобилизуют цепь слуховых косточек (тимпанальный склероз по Трельчу).

Эти изменения можно тщательно устранить, восстановив таким образом способность цепи слуховых косточек к колебаниям. Хирургическим путем можно восстановить подвижность стремечка, фиксированного склеротическими тканями в своей нише. Операции, необходимые для такого рода реставраций, большей частью производятся через наружный слуховой проход (трансмеатальная пластика). Иногда нужно произвести аттикоантротомию.

Естественно, путем такой операции полностью воссоздать нормальные условия не удается, так как всегда имеются рубцовые изменения и спайки. Иногда, как, например, при аттикоантротомии, воздушное пространство аттика нарушается; если тем не менее имеется закрытая, наполненная воздухом барабанная полость с хорошей функцией евстахиевой трубы и непрерывной подвижной цепью слуховых косточек, прогноз операции хороший. Во многих случаях этой группы при тщательно проведенной операции может быть достигнут нормальный слух.

Редуцированная вибрационная система, или колюмелла

Звукопроводящая система птиц развивается иначе, чем у млекопитающих, включая человека. Вибрации барабанной перепонки передаются непосредственно на овальное окно посредством единой ригидной косточки, так называемой колюмеллы. Таким образом, рычажный механизм с его сочленениями отсутствует. Тем не менее соотношение между большой поверхностью, на которую падает звук, и маленькой подножной пластинкой, которая имеется в ухе у птиц, и создает благодаря колюмелле должный эффект. Несколько лет назад при изучении результатов радикальных операций у лиц с видимо опорожненной барабанной полостью, но хорошим слухом под бинокулярным увеличением после продувания евстахиевой трубы я обнаружил мембраны, которые закрывали нижнюю часть (барабанной полости и были в контакте со стремечком (Цёлльнер, 1951). Я сравнил такие образования с колюмеллой птиц, потому что приписывал хороший слуховой эффект передаче звука к стремечку посредством этих мембран. Теперь мы знаем, что это бывает и при маленьких мембранах, которые только покрывают гипотимпанум. Более того, мы знаем, что при звуковой изоляции одного окна от другого удивительное улучшение слуха может быть достигнуто без цепи слуховых косточек. Тем не менее понятие "колюмелла-эффект" оказалось очень плодотворным.

Наш опыт в отношении пластических операций, которые сходны с вмешательствами, предложенными Вульштейном, показывает целесообразность сохранения существующих образований, насколько это возможно, и использование их для реконструкции звукопроводящей системы. Это важно для воздействия на воспалительный процесс и для улучшения слуха. Если цепь слуховых косточек частично разрушена, реконструирование этого тонкого механизма с его мышцами и сочленениями представляется безнадежным. Тем не менее можно сохранить или реконструировать барабанную перепонку почти нормальных размеров, способную колебаться. Такая барабанная перепонка должна закрыть всю -барабанную полость, включающую оба окна, чтобы Образовать полость, заполненную воздухом. Эта мембрана должна быть приведена в контакт с овальным окном посредством дополнительных тканей. Условия могут быть различными в каждом отдельном случае. Матте наблюдал, что после радикальной операции, при которой молоточек и наковальня были удалены, можно было достигнуть значительного улучшения слуха путем прижатия барабанной перепонки к головке стремечка тампоном. Таким образом, три частичной деструкции молоточка и наковальни следует попытаться восстановить непрерывность цепи слуховых косточек. Кроме того, следует сохранять все элементы, которые благоприятно влияют на свободное натяжение естественной или искусственно имплантированной барабанной перепонки. Рычажное действие цепи слуховых косточек утрачено. В эту группу можно включить некоторые случаи, в которых цепь слуховых косточек в результате рубцевания более или менее ригидна, а уровень слуха находится над линией 25-30 дб. Это соответствует полной потере трансформации звукового давления.

Отграничение окон

Создающаяся путем отграничения окон друг от друга система звукопроведения соответствует до известной степени условиям, которые создаются при фенестрации лабиринта по поводу отосклероза; отличие состоит в том, что при этом не создается искусственное окно в наружном полукружном канале; овальное окно остается местом проникновения звука. При отосклерозе нормально функционирующее круглое окно должно быть защищено пузырьком воздуха, прикрытым барабанной перепонкой; в случаях нарушения слуха в результате полной утраты звукопроводящей системы круглое окно также закрывается воздушным пузырьком, что достигается посредством пластической операции (рис. 1).

После второй мировой войны в Германии стали известными хорошие результаты операции фенестрации лабиринта по поводу отосклероза, разработанной Лемпертом, Шэмбо и другими авторами. Мы стремились улучшить слух хирургическими методами в случаях, когда функция слуха оказывалась нарушенной в результате воспалительных процессов. В то время путь проведения звука при фенестрации лабиринта не был ясен.

Рис. 1. Воздушный пузырь при мирингопластике2, сообщающийся с евстахиевой трубой. Обратись внимание, что он достигает круглого окна, оставляя овальное изолированным.

При отосклерозе почти во всех случаях отмечаются идентичные условия, а именно прогрессирующая фиксация стремечка в овальном окне при интактном в других отношениях среднем ухе. У больных, утративших звукопроводящую систему в результате воспалительных процессов или после перенесенной радикальной операции среднего уха, нарушения различны в каждом отдельном случае. Можно допустить, что, если оба окна свободно доступны для звуковых волн, развивается довольно тяжелая тугоухость, обусловленная интерференцией; степень тугоухости в таких случаях может варьировать. Мы предположили: не может ли это быть результатом различных степеней нарушения функции одного или обоих окон? Возможно, однако, что мы неправильно понимали разницу импедансов.

Попытки различных хирургов (Мориц, 1950; Вульштейн, 1951, и др.) улучшить слух больных после радикальной операции уха путем фенестрации не увенчались успехом. Мориц наблюдал, что в некоторых случаях, после таких вмешательств слух улучшался при помещении протеза на нишу круглого окна; в других случаях даже это оканчивалось неудачей. Обследуя такие полости под микроскопом и используя свой звуковой зонд, я (1951) выявил, что такого рода тугоухость обусловлена различием структуры рубцовых образований над круглым и овальным окнами. При этих наследованиях у некоторых больных с очень хорошим слухом после радикальной операции Мориц обнаружил тонкие рубцы поверх ниши круглого окна. "Функция" этой рубцовой ткани была заметна только при продувании воздуха через евстахиеву трубу и одновременном наблюдении с помощью микроскопа.

Рис. 2. Спонтанное рубцевание, результатом которого является образование такой же структуры, какая создается при тимпанопластике. Остатки барабанной перепонки сращены с промонториумом и таким образом изолируют нижнюю часть барабанной полости, простирающуюся от евстахиевой трубы до круглого окна (на рисунке слева). В нижней части барабанной полости имеется обызвествление. Над ним виден промонториум. Рукоятка молоточка сращена с промонториумом. Хорошо видна изолированная головка стремечка (слева).

На основании приведенных наблюдений Мориц попытался создать изолированную защиту круглого окна. Я со своей стороны пытался сконструировать систему "колюмелла". Трудность заключалась в образовании свободной мембраны в барабанной полости. Первые мои попытки окончились неудачей, так как я использовал слизистую оболочку с промонториума и кожу наружного слухового прохода - ткани, которые были слишком тонкими. Мориц ,(1952) опубликовал свои первые результаты, полученные при применении лоскута на ножке, взятого с заушной складки, Вульштейн (1952) - при пересадке свободного кожного лоскута. Вскоре я (1952) продемонстрировал первые случаи излечения, в которых Вульштейн использовал модификацию методики, предложенной Морицем. С тех пор Вульштейн и я независимо друг от друга работали над дальнейшим развитием восстановительных операций.

С хирургической точки зрения важно выяснить, необходим ли для достижения хорошего слуха при пластических операциях "колюмелла-эффект". Первоначальные наблюдения над полостями после радикальной операции с самопроизвольными, благоприятными в отношении слуха образованиями рубцов позволили предположить, что улучшение слуха объясняется наличием связи между этими рубцами и круглым окном. Я расценивал эти образования как "колюмелла". В пластических операциях Вульштейн (1953) и я (1953) пытались создать мембраны, находящиеся в контакте со стремечком, способные колебаться. В дальнейшем было установлено, что у больных с искусственно созданной мембраной, а также образовавшейся спонтанно в результате рубцевания слух улучшался, если между ней и круглым окном имелась воздушная прослойка, а овальное окно оставалось свободным. На рис. 2 показана такая спонтанно образовавшаяся рубцовая мембрана. На рис. 3 приведена аудиограмма этого же больного. Слух такой же хороший, как в некоторых случаях пластики, где превышается уровень в 24 дб, который мы считаем оптимальным при фенестрации лабиринта. Вероятно, проведение звуков через естественное овальное окно осуществляется лучше, чем через фистулу в наружном полукружном канале.

Рис. 3. Аудиограмма воздушной проводимости больного, отоскопические изменения которого представлены на рис. 2.

Чтобы улучшить слух во время вмешательства на полости после радикальной операции, нашей задачей является создание изолированной воздушной системы, простирающейся от устья евстахиевой трубы до круглого окна. Мы пытались решить эту задачу путем пересадки маленького кожного лоскута или соответствующего перемещения остатков барабанной перепонки так, что они вступали в контакт со стремечком. Если такие остатки оказывались недостаточными или образование новой колеблющейся мембраны, соединенной со стремечком, было технически невозможным, можно было ограничиться созданием воздухоносной системы над круглым окном. Независимо от наших исследований Гото в Японии в 1953 г. провел наблюдения на полостях после радикальной операции с использованием различных имплантированных протезов. Его техника тимпанопластики заключалась в завертывании нижнего лоскута из кожи слухового прохода внутрь и покрытии его кусочком кожного трансплантата. При этом содержащая воздух полость над нишей круглого окна прикрывалась новой барабанной перепонкой.


1 Рукопись получена в 1955 г.; переработана в марте 1958 г.
2 Судя по приведенной схеме, содержанию текста и подписи, речь идет не о мирингопластике, а о тимпанопластике.

1 2 3 4 5 6 7 8

[к оглавлению]