При всех пластических операциях, когда звукопроводящая система повреждена или разрушена воспалительным процессом, абсолютно необходимо ликвидировать воспалительный процесс или во время операции, или перед нею. Для операций следует отбирать больных, у которых намечается тенденция к ликвидации воспалительного процесса. В таких случаях не только прогноз лучше, но и операция технически легче выполнима. При достаточном опыте во многих случаях можно одномоментно произвести операцию для ликвидации воспалительного процесса и пластику. Благодаря наличию современных антибиотиков стало возможным первичное заживление полости и использование трансплантата при нагноительных процессах в среднем ухе. Тем не менее, конечно, первичный воспалительный очаг должен быть ликвидирован полностью. Это возможно при кариесе и в большинстве случаев при холестеатоме. С другой стороны, является сомнительным, ликвидируется ли процесс после очистки антрума при хроническом нагноении среднего уха аллергического происхождения. Большинство неудач, которые мы наблюдали до настоящего времени, относились к воспалительным процессам аллергического происхождения с большими центральными перфорациями барабанной перепонки. В таких случаях наблюдались преимущественно слизистые выделения, не прекращавшиеся под воздействием антибиотиков. В подобных случаях бесполезно пытаться производить пластическую операцию до полного и стойкого прекращения выделений. В некоторых случаях рекомендуется предварительная операция, целью которой является ликвидация воспалительного процесса. При кариесе слуховых косточек выгоднее оперировать в два этапа. При первой операции удаляются пораженные косточки, молоточек и наковальня. Иногда достаточно сделать только аттикоантротомию и вставить надбарабанное пространство открытым и кариес часто ликвидируется. Во многих таких случаях слух самопроизвольно улучшается и пластическая операция становится излишней. Если этого не наблюдается, позднее можно сделать небольшую операцию для улучшения слуха, нередко с лучшим результатом, чем после первичной пластики.
При холестеатоме первичная пластика не всегда возможна. Операция может быть успешна в тех случаях, когда хотя бы часть барабанной полости покрыта неизмененной слизистой оболочкой и свободна от холестеатомных масс, но если холестеатома проникла в ниши обоих окон и разрушила слизистую оболочку в области гипотимпанума, следует выждать наступления регенерации последней за счет окружающих участков, прежде чем производить пластику. Это относится также к резко выраженным адгезивным и грануляционным процессам указанной области. Вопросы эти будут рассматриваться в разделе "Тотальная пластика барабанной перепонки после радикальной операции".
Обычные методы исследования, включая рентгенологическое, позволяют определить распространенность процесса. Бинокулярный микроскоп, введенный Лютером для осмотра барабанной перепонки, не получил широкого распространения, однако применение его может быть полезным не только во время операции, но и для исследования уха перед вмешательством. Перед исследованием отделяемое должно быть тщательно удалено электроотсосом с тонким наконечником. В дополнение к осмотру следует использовать зондирование.
Прежде чем приступить к вмешательству, мы должны точно определить, что именно поражено в звукопроводящей системе, на каком протяжении существующие остатки цепи слуховых косточек подвижны, сообщаются ли они друг с другом и овальным окном. Необходимо иметь данные о состоянии обоих лабиринтных окон. Такая тонкая диагностика не всегда легка, однако существуют новые методы исследования, облегчающие эту задачу. Детально эти методы будут описаны ниже.
|
Рис. 4. Исследование с помощью протеза, при котором может быть совершена ошибка, если его рассматривать как "протез барабанной перепонки". Протез находится в контакте со стремечком и закрывает нишу круглого окна. Цепь слуховых косточек прервана. Улучшение слуха наступает не в результате закрытия барабанной перепонки, а вследствие закрытия ниши круглого окна и передачи звука непосредственно на головку стремечка. |
Исследование с помощью протеза описано в главе VI Кобраком, который много работал в этой области. Эти данные здесь повторяются лишь постольку, поскольку они имеют значение для уточнения диагностики.
проводит различие между протезом, только закрывающим перфорацию барабанной перепонки, и II типам протеза (тимпанальным), создающим благодаря окклюзии одного из окон необходимую разницу импеданса. Тип I протеза может быть использован в случаях наличия центральной перфорации. Если при закрытии перфорации барабанной перепонки воздушное пространство барабанной полости оказывается замкнутым и поверхность мембраны увеличивается, уровень слуха возвращается к нормальному при условии, что цепь слуховых косточек не нарушена на всем своем протяжении и не фиксирована рубцами.
Исследование с помощью протеза может дать сведения о состоянии звукопроводящей системы. Нужно следить за тем, чтобы протез не касался промонториума или стремени (рис. 4). Если это произошло, создается различие звукового давления, влекущее за собой улучшение слуха, которое может ошибочно трактоваться как показатель интактности цепи слуховых косточек. Если протез барабанной перепонки помещен должным образом, при нарушенной цепи слуховых косточек уровень слуха снижается.
 |
Рис. 5. |
Протезы II типа особенно целесообразны в тех случаях, когда в результате воспалительного процесса или перенесенной радикальной операции утрачена вся звукопроводящая система. Мы называем такую группу больных "слушающие окнами".
При помощи тимпанального протеза выявляется способность окон к вибрации. Если одно из окон неподвижно в результате обызвествления или оссификации кольцевидной связки, но другое способно к вибрациям, понижение слуха за счет поражения среднего уха, как и при отосклерозе, достигает 50-60 дб. Такое же ухудшение наблюдается, если оба окна способны к вибрациям; это объясняется малой разницей импедансов. Если маленький шарик ваты, омоченный в глицерине, поместить в нишу одного из окон, отсутствие улучшения слуха объясняется нарушением подвижности; яри этом может наблюдаться даже дополнительное ухудшение слуха. Если причиной тугоухости является интерференция, при помещении протеза произойдет улучшение слуха до уровня 24 дб. В последнем случае показана пластика. Однако отрицательный результат исследования не имеет значения для решения вопроса о характере операции. Выполнение операции фенестрации во всех случаях, когда проба с протезом дала отрицательный результат, нецелесообразно; нередко может оказаться, что лабиринт вскрыт напрасно, кроме того, возможно повреждение внутреннего уха. В первый период нашей pa-боты такие ошибки происходили часто, но опыт показал, что при хроническом воспалении и рубцевании лабиринтные окна редко подвергаются костной облитерации. Отрицательный результат пробы с протезом часто может быть обусловлен рубцеванием одного или обоих окон. Это препятствие легко может быть устранено хирургическим путем (Цёлльнер, 1952).
Исследование с помощью протеза может дать отрицательный результат не только из-за ригидности окон, обусловленной рубцами, но и в том случае, когда оба окна заполнены полипозными грануляциями, содержащими жидкость. Я назвал такое состояние "акустическое короткое замыкание" (рис. 5). При таких условиях невозможно или почти невозможно так фиксировать протез, чтобы он действовал только на одно из окон.
Таким образом, исследование с тимпанальным протезом позволяет получить ценные указания только в тех случаях, когда оно дает положительный результат. Отрицательные данные требуют дополнительных исследований. Исследование с помощью акустического зонда, производимое во время операции, позволяет получить более точные данные о состоянии подвижности окон даже при наличии адгезивных изменений.
Акустический зонд Польмана состоит из эластичного стержня, прикрепленного к похожему на мембрану кусочку картона. С помощью этого инструмента он мог определить место, при дотрагивании до которого звук воспринимался лучше.
Наша модификация этого зонда представляет собой тонкий металлический стержень, который припаян к сильной телефонной мембране (рис. 6). Под контролем микроскопа он приводится в контакт с определенными участками среднего уха: цепью слуховых косточек, окнами и промонториумом. При этом с помощью аудиометра устанавливаются соответствующие пороги слуха. Эти исследования вначале интересовали нас в основном для установления степени подвижности окон при рубцовых процессах в среднем ухе. Мы надеялись измерить импеданс обоих окон, хотя при этих измерениях могут быть погрешности, возникающие от нескольких причин. Несмотря на эти погрешности, клинические результаты применения зонда, особенно сравнение измерений, произведенных в различных точках, показали, что этот метод дает нам ответы на некоторые вопросы относительно состояния звукопроводящей системы в пораженном ухе. Мы используем этот метод почти во всех случаях перед операцией и во время вмешательства.
 |
Рис. 6. Звуковой зонд, применяющийся Цёлльнером. |
В нашем зонде используется костный телефон от аудиометра "Atlas". Вибрации, создающиеся в магнитной системе, передаются на массивную металлическую пластинку, к которой припаян зонд. Зондом прикасаются к различным участкам среднего уха под контролем бинокулярного микроскопа. Запястье исследующего помещается на прочную стойку (рис. 7), чтобы избежать контакта руки с телом больного и предотвратить травму. Инструмент изогнут (см. рис. 6) так, чтобы не закрывать поле зрения. Мы произвели несколько экспериментов, чтобы установить возможные ошибки, которые могли быть обусловлены наличием этой кривизны. Исследования показали, что мри различной кривизне зонда получаются различные ответы, но сравнение их показало, что варианты уровня звука не превышают 10 дб.
Нормальная кривая была выведена при исследовании большого числа людей с нормальным слухом. Если зонд помещался на umbo барабанной перепонки, нормальная кривая лежала на 20-30 дб ниже порога слуха. Если зонд устанавливается непосредственно на барабанную перепонку, восприятие становится хуже примерно на 40 дб Объясняется это тем, что вибрации зонда поглощаются мягкими тканями барабанной перепонки с определенными потерями (рис. 8).
Если поместить зонд на головку стремени при открытом среднем ухе, при нормальной подвижности окон и нормальной костной проводимости, кривая приблизительно соответствует кривой, полученной с umbo барабанной перепонки. Это означает, что механические колебания проводятся зондом, а не через воздух.
 |
Рис. 7. Применение звукового зонда при обследовании барабанной перепонки под контролем бинокулярного микроскопа. Рука исследующего лежит на специальной опоре. Больной держит сигнальную кнопку в левой руке. |
В случаях тугоухости, обусловленной поражением внутреннего уха, кривая идет параллельно таковой при воздушной проводимости, на 20-30 дб ниже обычной кривой слуха. Находки при тугоухости, обусловленной поражением среднего уха, тем не менее различны. Здесь положение кривой звукового зонда может значительно варьировать в зависимости от типа и причины нарушений звукопроводящей системы. На основании этих кривых, полученных в каждом отдельном случае, может быть сделано важное диагностическое заключение.
 |
Рис. 8. Аудиограмма нормального уха, сделанная с помощью акустического зонда. |
При исследовании зондом нормальный для этого исследования слуховой порог, равный 25 дб, является важнейшим критерием при проводниковой тугоухости с интактной костной проводимостью. Допустим случай, когда вибрационная способность элементов среднего уха не нарушена и имеется только большой дефект барабанной перепонки или разрыв цепи слуховых косточек при ненарушенном импедансе. Пороговая кривая, полученная в таком случае при исследовании зондом, будет нормальной, если зонд соприкасается с частью, которая способна к колебаниям и находится в контакте с лабиринтом. Например, если имеется большой дефект барабанной перепонки и интактная цепь слуховых косточек, слух при проведении звука через рукоятку должен быть нормальным. Он должен также быть нормальным, если звук идет прямо к одному из двух окон при полном отсутствии цепи слуховых косточек. Кривая воздушной проводимости в первом случае будет несколько ниже кривой, полученной при исследовании зондом (около 30 дб), во втором случае - около 50-60 дб. Такое различие между нормальной кривой, полученной при исследовании зондом, и кривой воздушной проводимости демонстрирует дефект адаптации уха. Нормальная кривая, полученная при исследовании зондом, указывает на ненарушенную проводимость оставшейся части звукопроводящего аппарата среднего и внутреннего уха (рис. 9).
 |
Рис. 9. Аудиограмма, произведенная с помощью звукового зонда больному после радикальной операции уха с нормальной подвижностью окон, но плохой воздушной проводимостью в результате интерференции. |
Однако при отосклерозе кривая, полученная при исследовании зондом, поставленным на umbo, ниже, чем нормальная кривая. В далеко зашедших случаях кривая расположена вблизи линии, характеризующей воздушную проводимость. Это свидетельствует об ослаблении механических колебаний или возрастании импеданса.
После фенестрации, если зонд помещен на фистулу, уровень достигает 20-25 дб, как и в нормальном ухе (сравните рис. 10 и 11). При фиксации стремечка вследствие далеко зашедшего отосклероза, тимпанального склероза и грубого рубцевания поверх овального окна исследование слуха при контактировании зонда со стремечком показывает снижение слуха более чем на 25 дб, причем пороги могут достигать 70-80 дб. Это означает, что они достигают величин, которые могут быть получены, если исследуются пороги с промонториума или области канала лицевого нерва. Не всегда легко во время операции, производящейся под местной анестезией в сочетании с поверхностным наркозом, получить точный ответ больного. В этом случае полезно провести сравнительное исследование. Интенсивный тон (мы применяем обычно 1000 гц, 70 дб) подводим поочередно к промонториуму и области окна. Спрашиваем больного, когда звук кажется громче. Используя такой метод исследования три постепенном уменьшении интенсивности звука, можно определить порог с достаточной точностью. Например, мы можем определить при операции фенестрации по поводу отосклероза, что кажущаяся хорошая подвижность стремени с положительным стапедиальным рефлексом в действительности во многих случаях бывает обусловлена переломом ножек. Порог слуха, полученный с головки стремени, был хуже, чем полученный с промонториума. Зонд дает ценные указания при тяжелых изменениях обоих окон в результате наличия экзостозов и при дефектах подножной пластинки стремени. Наблюдаются также случаи, когда механически нельзя исследовать подвижность окон. В случаях, когда имеется полностью или частично интактная барабанная перепонка с прерванной цепью слуховых косточек, прикосновение зондом к рукоятке молоточка дает худшие показатели, чем при контакте его с промонториумом или наружным слуховым проходом.
 |
Рис. 10. Аудиограмма, полученная с помощью звукового зонда в случае полной фиксации стремечка в результате отосклероза. |
 |
Рис. 11. Аудиограмма, полученная с помощью звукового зонда после операции фенестрации. |
При наличии массивных грануляций, подрывающих промонториум и ниши обоих окон, исследование с помощью тимпанального протеза дает отрицательный результат. Тем не менее при помощи зонда можно добиться контакта с окнами через грануляции. Если в таких случаях окна еще способны к колебаниям, пороги слуха могут быть относительно хорошими, однако не достигают нормальных. Если зонд перемещается по грануляционной ткани, восприятие звука на протяжении относительно большой области не будет меняться, особенно если зонд находится в неплотном контакте с грануляциями. Это означает, что звук рассеивается в водянистой среде и проникает в оба окна. При глубоком проникновении акустического зонда в грануляционную ткань можно определить, имеется ли подвижность окон. Кривая, полученная при исследовании зондом, становится полностью нормальной только после того, как эта подушка грануляций удалена. Слуховой протез в последнем случае также дает существенное улучшение слуха.
Это исследование нередко бывает возможно произвести перед операцией; например, удается осмотреть и зондировать ниши обоих окон под контролем микроскопа, используя тонкий серебряный зонд Штакке. Люшер отметил, что, если головка стремени видна и сухожилие мышцы интактно, можно наблюдать стременной рефлекс при громком крике около другого уха. При более тяжелых деструктивных процессах в среднем ухе сухожилие стременной мышцы, головка стремени и его ножки отсутствуют. Если стремя или его остатки могут быть осмотрены, их подвижность может быть выявлена с помощью зонда. Ниша круглого окна редко бывает видна без хирургического вмешательства. Исследование области окна тем не менее является ценным даже в тех случаях, когда вследствие наличия мощного слоя соединительной ткани или чрезмерного утолщения слизистой оболочки проба с использованием слухового протеза может дать отрицательный результат.
Всестороннее исследование окон возможно только во время операции. Для тотальной пластики барабанной перепонки у "слушающих окнами" следует выявить стремя или нишу овального окна, что дает возможность функционального исследования. Если головка стремени сохранена, можно исследовать подвижность стремени, осторожно касаясь его головки зондом; фрагменты сломанного стремени, погруженные в грануляции, могут, однако, ввести в заблуждение. Если ножки стремени отсутствуют, ниша заполнена грануляциями или холестеатомными массами, ее следует тщательно очистить. Исследование следует начинать с передненижнего края промонториума, так как подножная пластинка стремени в этом участке наиболее доступна. Если сама подножная пластинка стремени интакта, кольцевидная связка хорошо видна. При дотрагивании до пластинки под контролем микроскопа хорошо видны движения кольцевидной связки. Если подножная пластинка разрушена, окно изменено и сужено за счет экзостозов, зрительным путем определить подвижность бывает трудно. В таких случаях мы проводим повторное исследование звуковым зондом во время операции. Если исследование звуковым зондом недоступно, полезно использовать пробу со слуховым протезом. Как только удается очистить овальное окно от грануляций, ранее отрицательный результат исследования с помощью протеза становится положительным; больной слышит лучше, если ниша круглого окна блокирована.
Раскрытие круглого окна хирургическим путем редко бывает нужно и его следует по возможности избегать. Для излечения после пластической операции и достижения хорошей функции абсолютно необходимо сохранить слизистую оболочку ниш окон. Следовательно, нужно как можно меньше касаться слизистой оболочки, чтобы избежать травматических рубцовых сращений. В редких случаях круглое окно расположено так, что ниша его доступна и даже удается осмотреть саму мембрану. Как показал Вульштейн (1951), можно почти во всех случаях получить доступ к нише круглого окна посредством удаления кости в углу между лабиринтом и каналом лицевого нерва либо chorda tympani, или путем уплощения задненижней стенки наружного слухового прохода впереди лицевого нерва. Кроме того, путем удаления нависающей кости промонториума можно сделать обозримой мембрану круглого окна.
Вульштейн исследовал подвижность стремени в овальном окне путем прикосновения к подножной пластинке стремени и одновременного наблюдения под микроскопом за движениями мембраны круглого окна. Функция мембраны круглого окна может быть установлена с абсолютной точностью посредством акустического зонда или исследования с помощью протеза. При обоих методах исследования хороший слух выявляется только в тех случаях, когда оба окна способны к колебаниям.
|