Общие соображения по хирургической технике

При операциях мы предпочитаем местную анестезию наркозу, так как во многих случаях приходится проводить контроль слуха во время операции. В случае необходимости можно быстро перейти на наркоз. Местная инфильтрационная анестезия производится 1% раствором новокаина, первая инъекция производится позади ушной раковины и игла продвигается кпереди до тех пор, пока она не будет находиться непосредственно под кожей наружного слухового прохода. Если вкол иглы производится в такой наружной инъекционной точке и раствор инфильтрирует кожу слухового прохода до такой степени, что его просвет резко суживается, почти во всех случаях достигается хорошее обезболивание. Только при наличии резких Рубцовых изменений в результате предшествовавших операций такой метод не дает оптимальных результатов.

Для всех операций на звукопроводящем аппарате необходимо использование оптики. Для подготовительных этапов достаточно использовать очки с двух- или троекратным увеличением. При манипуляциях на слуховых косточках, окнах и при образовании лоскута, а также для тщательного удаления оболочки холестеатомы необходим бинокулярный микроскоп с десятикратным увеличением. Микроскоп также необходим при эндоауральных операциях.

Рис. 12. Применение прямоугольного инструмента под контролем микроскопа.

Благодаря тому что объективы бинокулярного микроскопа располагаются близко друг к другу, бинокулярный осмотр и полная ориентация становятся возможными и через узкий просвет ушной вороний. Тонкая препаровка в среднем ухе при некоторых обстоятельствах может быть утомительной и продолжаться в течение нескольких часов. Следует работать в удобном положении, сидя, с опорой для руки. Расстояние между глазами и операционным полем должно соответствовать обычной позиции при такой работе. Поэтому мы предпочитаем применять микроскоп с небольшой высотой и небольшой рабочей дистанцией, которая в нашем микроскопе равна 15 ом. Мы почти всегда используем десятикратное увеличение. Огромное значение имеет подвижность микроскопа. Хирург должен иметь возможность придать ему любое положение (без посторонней помощи. Шарниры не должны находиться далеко от корпуса микроскопа, в противном случае каждое движение микроскопа вызовет резкое перемещение оси. Особенно хорошая подвижность необходима при работе через воронку для того, чтобы быстро и полностью осмотреть все углы.

Маленькие пространственные соотношения и узость доступа в среднее ухо вынуждают пользоваться инструментами с ручками, изогнутыми под углом; прямые ручки могут быть использованы только при манипуляциях в широких операционных полостях. Работать инструментами с изогнутыми под углом ручками значительно труднее. Поэтому мы используем рукоятку особой формы (рис. 12), которую удобно держать между большим и указательным пальцами. Такие рукоятки делаются для различных маленьких ножей, игл, скребков и крючков.

Использование ножей представляет известную опасность из-за возможного разрыва тканей и отсепаровки больших участков слизистой оболочки от кости; лучше пользоваться маленькими ножницами. При больших ранах мы используем ножницы, которые окулисты применяют для радужной оболочки. При глубоко расположенном операционном поле следует использовать инструменты, изогнутые под углом. Мы разработали для этой цели различные типы ножниц (рис. 13 и 14). Два типа оказались особенно полезными: "толкающие ножницы" для вертикального отделения тканей и изогнутые дважды для разрезания избыточной слизистой оболочки или для отделения слоев ткани в горизонтальной плоскости. Для того чтобы операционное поле было хорошо обозримо, мы используем, так же как и при операции фенестрации, частые орошения. Физиологический раствор нагнетается и отсасывается одновременно.

Рис. 13 и 14. Два типа микроножниц, используемых для рассечения в тех случаях, когда расстояние между объективом микроскопа и операционным полем короткое.

Если работают отсосом непосредственно у слизистой оболочки, у барабанной перепонки или мембран окон, следует быть очень осторожным, чтобы не разрушить эти нежные образования. Наконечник отсасывающего аппарата должен быть тонким и иметь клапан или зажим. Отсасывание лучше производить через кусочек марли или комочек ваты - это уменьшает геморрагию (рис. 15).

При средних и больших дефектах барабанной перепонки рекомендуется использование лоскута во всю толщину кожи. Его можно взять в любом участке тела. Мы предпочитаем трансплантат, взятый из области заушной складки, так как там почти нет эластических волокон, поэтому удаленный лоскут не скручивается. Можно получить хороший трансплантат с внутренней поверхности плеча. После взятия овального лоскута остается линейный рубец, выгодный в косметическом отношении. Эти лоскуты имеют тот недостаток, что они скручиваются. Кожа бедра обычно толста и мало пригодна в качестве замены барабанной перепонки. Тампоны в полости остаются 7 или 8 дней. В течение этого времени больной получает инъекции пенициллина. В случаях нагноительных процессов в среднем ухе, инфицированной холестеатомы или кариеса наружная повязка меняется каждый второй день. Выделения отсасываются через наружный слуховой проход. В полость вливается пенициллин или другие антибиотики. В течение 2-й недели полость тампонируется каждый второй день марлевыми полосками, смоченными пенициллином или кусочками желатиновой губки. Начиная с 3-й недели, жидкие медикаменты не применяются, и через евстахиеву трубу вдувается воздух для предотвращения развития адгезивных процессов в барабанной полости.

Рис. 15.
А - отсасывание под контролем операционного микроскопа во время укладывания лоскута на соответствующее место. Отсасывание производится через маленький комочек ваты. В - демонстрируется использование тонкого крючка для развертывания завернувшегося внутрь края лоскута.


1 2 3 4 5 6 7 8

[к оглавлению]