Хирургические методы

Трансмеатальное закрытие барабанной полости пластическим путем

Для проведения этой операции необходимы следующие условия: 1) отсутствие выделений из уха, отсутствие плоского эпителия в гипотимпануме, а также признаков вторичной холестеатомы; 2) интактная звукопроводящая система; 3) нормальная функция евстахиевой трубы и 4) широкий наружный слуховой проход, позволяющий осмотреть края перфорации. При наличии сочетания этих условий закрытие дефекта барабанной перепонки является одной из наиболее благодарных операций в нашей специальности, так как при этом может быть достигнут слух, близкий к нормальному.

Первое условие - отсутствие выделений из уха встречается нечасто. Отсутствие выделений, констатированное при однократном осмотре, не доказывает, что воспалительный процесс действительно ликвидирован. Вначале мы нередко неправильно оценивали показания к пластической операции и применяли пластическое закрытие барабанной полости при не полностью ликвидированном воспалительном процессе.

Мы наблюдали, что в таких случаях процесс рецидивирует спустя месяцы и даже годы. В результате повторного нагноения пластическая операция оказывалась напрасной. Поэтому, изучая историю заболевания, следует убедиться, не было ли выделений из уха в сравнительно недавнем прошлом и не наблюдается ли у больного склонность к простудным заболеваниям. Необходимо тщательно исследовать уши, включая рентгенологическое исследование, а также отоскопию с помощью бинокулярного микроскопа для того, чтобы выявить не проникает ли многослойный эпителий в барабанную полость, и так же тщательно исследовать носоглотку, нос, придаточные пазухи. Прорастание плоского эпителия со стенок наружного слухового прохода нельзя отождествлять с образованием вторичной холестеатомы. Плоский эпителий может распространяться с плотно прилегающих участков барабанной перепонки или рукоятки молоточка на медиальную стенку барабанной полости без проникновения в глубжележащие отделы. Такие изолированные участки плоского эпителия могут быть удалены и они не являются противопоказанием к немедленному пластическому закрытию. Если гипотимпанум рубцово изменен и выявляется чрезмерное проникновение плоского эпителия в барабанную полость, немедленное закрытие последней противопоказано. Если проникновение эпителия имеет ограниченный характер, он может быть удален и можно ожидать эпителизации за счет слизистой оболочки с ее краев. Если имеется распространенная метаплазия, эти участии должны быть замещены имплантированной слизистой оболочкой. Вторичная холестеатома обычно развивается с задневерхнего края перфорации. Она имеет тенденцию к проникновению в нишу стремени. Исследование с помощью бинокулярного микроскопа позволяет с уверенностью выявить проникновение эпителия в эту область.

Если наличие вторичной холестеатомы не исключено, среднее ухо должно быть раскрыто и произведена ревизия аттика и окон. Только после этого можно выполнить пластическую операцию.

Исследование функциональной ценности цепи слуховых косточек уже обсуждалось. Пластическое закрытие целесообразно только при наличии относительно хорошего слуха с уровнем его около 30 дб. Большее снижение слуха при хорошей костной проводимости следует рассматривать как признак других осложнений.

Функция евстахиевой трубы должна быть нормальной. Несколько специальных указаний, например предварительное воздействие на суженную трубу радиоактивными изотопами и освобождение ее от спаек, будут приведены при описании тотальной пластики, так как у больных, подлежащих этому вмешательству, указанные осложнения встречаются значительно чаще.

Тщательность и эффективность пластической операции зависят от искусства хирурга. Диаметр наружного слухового прохода часто является своеобразной проверкой искусства хирурга. После приобретения некоторого опыта можно оперировать через относительно узкую воронку. Тем не менее, если слуховой проход изогнут так резко, что передний и нижний края перфорации осмотреть не удается, произвести должным образом операцию невозможно без расширения его просвета. Хрящевая часть слухового прохода может быть расширена проведением разреза по Лемперту или по Геерманну. Кожу задней стенки слухового прохода разрезают в месте соединения костной и хрящевой его частей, после чего отсепаравывают кожу в костной части задней стенки слухового прохода, слуховой проход расширяют долотом или бором. Затем кожу отвертывают кзади и через расширенный наружный слуховой проход производят необходимые манипуляции.

Закрытие перфорации лучше производить по оригинальной методике, предложенной Вульштейном (1953). Рубцово измененный край барабанной перепонки иссекают и дефект закрывают свободным трансплантатам кожи соответствующего размера.

В дальнейшем выяснилось, что эта операция была описана Тангеманном и Бертольдом (Tangemann and Berthold) в 1886 г. Они производили иссечение краев перфорации и закрытие лоскутом по Тиршу и добились хороших результатов. Недавно Дерлаки (Derlaki) снова использовал старый метод прижигания краев перфорации, добившись успеха в 85% случаев. Тем не менее в большинстве случаев требуется более обширное вмешательство. Хауз в 1953 г. доложил о хороших результатах при закрытии перфорации барабанной перепонки кожным лоскутом. Пиетрантони и Бокка модифицировали методику, предложенную Вульштейном. Они удаляли всю барабанную перепонку и прилегающие участки слухового прохода. Лоскут они помещали на большую раневую поверхность, устраняя таким образом надобность в точной его подгонке. Френкнер закрывал перфорацию стебельчатым лоскутом из кожи наружного слухового прохода и получил очень хорошие результаты.

Иссечение краев перфорации является самым важным этапом этой операции. Мозолистое перерождение и рост плоского эпителия по направлению к внутренней поверхности барабанной перепонки препятствуют самопроизвольному закрытию перфорации. Иссечение края перфорации производят серповидным ножом под бинокулярным увеличением. Разрез делают отступя на 0,5 мм от края и параллельно ему удаляемую часть края барабанной перепонки удерживают в нужном положении наконечником отсоса.

Рис. 16. Приготовление ложа для закрытия большой перфорации барабанной перепонки. Внутренняя прерывистая линия показывает край перфорации, который должен быть иссечен. В заштрихованной области плоский эпителий должен быть удален, чтобы облегчить фиксацию и прирастание лоскута. Обратить внимание на то, что слизистая оболочка с центральной части промонториума удалена из тех же соображений.

Такое иссечение краев и использование лоскута по Тиршу достаточны для закрытия малых перфораций (Вульштейн). Трансмеатальным путем можно закрыть большие перфорации и даже субтотальные дефекты барабанной перепонки. Трансплантат в этих случаях должен распространяться на несколько миллиметров за пределы барабанной перепонки. Для того чтобы улучшить питание лоскута, не только иссекают края перфорации, но удаляют также и эпителиальный слой барабанной перепонки и прилегающих участков наружного слухового прохода на протяжении нескольких миллиметров. При больших перфорациях следует удалить слизистую оболочку с промонтириума, чтобы обеспечить питательную основу для центральной части лоскута (рис. 16). Вибрационная способность лоскута вследствие такой фиксации к промонториуму, конечно, уменьшается, но это - единственный выход при таком трансплантате. Обтурационная функция лоскута более важна, чем его вибрационная способность. Если даже только часть лоскута и цепь слуховых косточек способны колебаться, может быть достигнута хорошая слуховая функция, нормальная или на 10-15 дб ниже нормальной, как показано на рис. 17.

В случаях с большой перфорацией эпителий барабанной перепонки и наружного слухового прохода удаляют. Кожистый слой может быть довольно легко отделен элеватором, причем обнаружится фиброзный слои. Края должны быть очищены тонкими ножницами. Ложе для лоскута приготовлено правильно, когда эпителий полностью удален и не осталось никаких эпителиальных островков.

Толщина лоскута зависит от размеров области, которую он прикрывает. Гистологические исследования трансплантата, случайно удаленного во время перевязки, через 8 дней показали полное разрушение эпителия. Кожистый слой с его соединительнотканными клетками оставался интактным (рис. 18) вместе с некоторыми капиллярами, которые были наполнены кровью. Волокна кожистого слоя являются живой частью лоскута, поэтому при больших дефектах трансплантат не должен быть сильно истончен. Размеры трансплантата должны быть такими, чтобы он распространялся на 1-2 мм за пределы своего ложа. Лоскут несколько погружается в открытую барабанную полость, отчасти в результате давления повязки. Если он слишком мал, опасность состоит в том, что свободный лоскут опустится в барабанную полость и при этом утратит контакт с краями барабанной перепонки. С другой стороны, если трансплантат слишком велик по сравнению с приготовленным ложем, значительная его часть может некротизироваться. Бактерии, развивающиеся в некротических участках, могут разрушить трансплантат.

Рис. 17. Улучшение слуха после мирингопластики.

Маленькие излишки здорового трансплантата медленно регрессируют. Рис. 19 показывает края такого трансплантата, который вначале выстоял в виде подушки, но в течение нескольких недель сократился. Если имеется жизнеспособный край барабанной перепонки, наблюдается прогрессирующая перестройка трансплантата. Барабанная перепонка обладает выраженной способностью к регенерации и ассимилирует трансплантат. Поэтому мы должны стараться по мере возможности сохранять остатки барабанной перепонки и использовать их для реконструкции. Особое значение имеет нижний край барабанной перепонки, где снизу проходят веточки a. auricularis profunda. На рис. 20 показаны кровеносные сосуды, которые непосредственно перед барабанной перепонкой ответвляются, образуя сеть, и проникают в барабанную перепонку с ее края. Желательно сохранять периост наружного слухового прохода и отделять только эпителиальный слой, хотя это не всегда легко удается. Кожистый слой легко отделяется от собственного слоя барабанной перепонки, но отделение его в слуховом проходе значительно труднее.

Рис. 18. Гистологический разрез трансплантата барабанной перепонки, случайно удаленного через 8 дней после мирингопластики. Поверхностный эпителий отсутствует. Некоторые соединительнотканные ядра хорошо сохранились. Капилляры частично снова наполнены кровью.	Рис. 19. Большой трансплантат барабанной перепонки через два месяца после мирингопластики. В нижней части рисунка можно видеть свободный край лоскута, который оказался несколько велик; этот свободный край в дальнейшем самопроизвольно регрессировал.

Если барабанная полость очень глубока, ее следует частично заполнить желатиновой губкой, нарезанной на мелкие кусочки, как это рекомендует Вульштейн (1953). Этим предотвращается западение лоскута в полость. В дальнейшем желатина выделяется через евстахиеву трубу. Однако никогда нельзя быть уверенным в том, что все частицы желатины удалены; вероятно, некоторые из них могут быть причиной адгезивных изменений.

Укладывание трансплантата представляет значительные трудности для начинающего. Очень маленькие трансплантаты могут быть помещены в виде пластинки поверх перфорации. В большинстве случаев лоскут имеет большие размеры, чем отверстие ушной воронки. Его нужно свернуть при введении и расправить в глубине.

Это делают с помощью маленького крючка, который подводят под свободный край лоскута. Элеватор или тонкую иглу используют для (прижатия центра лоскута (см. рис. 15). После того как лоскуту придано приблизительно правильное положение, его прижимают влажным ватным шариком, жидкость отсасывают через вату. Иногда необходимо сделать тонкие разрезы вдоль края лоскута, чтобы придать ему соответствующее положение. Бьёрк (Bjork) описал метод приготовления более ригидного лоскута путем вшивания слоя марли. Таким образом, он может быть фиксирован как мембрана поверх дефекта. В некоторых случаях этот метод имеет преимущества. Вообще нужно уметь приспособить лоскут с помощью крючка и наконечника отсасывающего аппарата. Прилаживание трансплантата при больших перфорациях через узкий слуховой проход - работа тонкая, требующая определенного опыта. Тем не менее она очень благодарная, так как при применении этого метода слуховая функция восстанавливается с минимальной травмой уха. Если больные отобраны надлежащим образом, мы редко терпим неудачи. Трансплантат хорошо приживает в том случае, если воспалительный процесс в среднем ухе не возобновится.

Рис. 20. Кровеносные сосуды кожи наружного слухового прохода [по Линку (Link)]. а - показывает проникновение ветвей (art. auricularis profundae) к краю барабанной перепонки.