Аттикоантротомия

Во всех случаях, когда остатки звукопроводящей системы еще функционируют и могут быть сохранены, необходимо широкое раскрытие не только антрума, но и аттика, для того чтобы удалить патологически измененные ткани. Эта операция необходима также при прекратившемся воспалительном процессе, когда барабанная перепонка интактна или в ней имеется перфорация и функция цепи слуховых косточек нарушена (см. методы исследования, описанные выше).

Рис. 21. Образование небольшого костного дефекта в аттике для осмотра обоих окон между chorda tympani и лицевым нервом.

Если воспалительные изменения в среднем ухе ликвидированы, мы имеем дело с резидуальными изменениями - рубцеванием и склерозом, с сохраненной барабанной перепонкой или имеющей перфорацию. В этих случаях раскрытие антрума и надбарабанного пространства производится для выявления и устранения изменений, вызывающих нарушение звукопроведения. Чем экономнее удаляют кость, покрывающую аттик, тем меньше страдают связки слуховых косточек, тем лучше сохраняется функция. То же самое относится к костной рамке барабанной перепонки. Несмотря на это, во многих случаях нельзя избежать широкого раскрытия надбарабанного пространства и удаления части рамки барабанной перепонки. В противном случае будет невозможно устранить причины нарушения звукопроведения и патологически измененные элементы. В случаях, когда процесс не распознан во всех его деталях, вопрос о размерах вмешательства решается по ходу операции. Необходимо, раскрыть среднее ухо, если мы имеем дело, например, с полным нарушением его функции при наличии большой центральной перфорации. Обследование обоих окон через наружный слуховой проход может оказаться невозможным. Если подвижность цепи слуховых косточек отсутствует, другими словами, исследование с помощью протеза дает отрицательный результат и прикосновение акустическим зондом к рукоятке не дает улучшения звукопроведения, следует произвести аттикоантротомию, раскрыв эпитимпанум лишь настолько, насколько это необходимо, чтобы осмотреть короткий отросток наковальни. Если необходимо обследовать длинный отросток наковальни и стремя, это можно сделать без нарушения целости костной рамки барабанной перепонки по Вульштейну, путем просверливания сверху, через V-образное пространство между chorda tympani и лицевым нервом (рис. 21). Маленький ободок мостика и место прикрепления задней связки наковальни сохраняются. Обнаженная chorda tympani с одной стороны и край канала лицевого нерва - с другой, которые видны в барабанной полости, обеспечивают необходимую ориентировку. В некоторых случаях может быть образована широкая щель. В других случаях это пространство относительно узко. Достаточный доступ, позволяющий осмотреть длинный отросток наковальни и стремя с его нишей, тем не менее может быть достигнут почти всегда. Если обнаруживается изолированный склероз стремени или дефект наковальне-стременного сочленения, через вновь образованную полость в определенном числе случаев можно произвести мобилизацию стремени. Рамку барабанной перепонки можно сохранить и восстановить контакт наковальне-стременного сочленения. После того как это произведено, отверстие, ведущее в аттик, можно закрыть лоскутом, взятым из наружного слухового прохода по Сурдию, или свободным трансплантатом, чтобы восстановить воздушное пространство аттика.

Рис. 22. А - aditus ad antrum раскрыт; он полностью блокирован известковыми массами; В - после удаления этих масс видны наковальни и головка стремечка; спереди снаружи имеются остатки обызвествленных тканей над большой перфорацией барабанной перепонки: после удаления последних слуховые косточки свободны, обнаруживают вполне ровную поверхность, покрытую тонким содержимым.

Даже если удается добиться широкого поля зрения, пластическая операция возможна весьма редко, так как это пространство все же не всегда достаточно. Обычно удаляют часть мостика и annulus tympanicus, чтобы добиться лучшей обозримости окон. Барабанная струна должна быть обнаружена, сохранить ее иногда бывает невозможно. Заднюю часть барабанной перепонки отделяют от ее рамки, в результате чего создается хорошая обозримость ниш обоих окон, всей наковальни и рукоятки (рис. 22). В конце операции барабанную перепонку отвертывают назад и укладывают на место. Цепь слуховых косточек становится способной к колебаниям. Если при этом методе удаляют так называемый "мостик", надбарабанное пространство покрывают пластическим лоскутом тем же способом, что и при предыдущем методе, но лоскут теперь лежит непосредственно на наковальне и ограничивает движения цепи слуховых косточек. Если в надбарабанном пространстве нет патологических изменений, в особенности остатков холестеатомы, противопоказаний к закрытию полости по описанной методике нет. Если в надбарабанном пространстве имеются воспалительные изменения, его следует оставить открытым. При этом условия звукопроведения, как будет показано ниже, не хуже, чем при закрытом надбарабанном пространстве.

Пластическое, направление цепи слуховых косточек, которое может быть проведено при такой методике, может заключаться в следующем: 1) удаление склеротических и адгезивных изменений; 2) образование мостика при нарушении непрерывности связи между наковальней и стременем; 3) мобилизация стремени.

Наиболее успешные случаи восстановления функции цепи слуховых косточек посредством удаления адгезивных сращений производились при так называемом "тимпанальном склерозе", описанном Трельчем в 1873 г., в период, когда четкое отделение этой формы заболевания от отосклероза было невозможно. Позже Вальб (Walb) описал это заболевание более подробно, как процесс, начинающийся в соединительной ткани, более похожий на воспаление в сочетании с аллергической реакцией. При этом происходит гиалинизация соединительной ткани, ведущая к образованию толстых подушек в слизистой оболочке среднего уха; в результате отложений извести может произойти настоящая оссификация. Цёлльнер и Бек (Zoellner a. Beck) показали, что эти известковые бляшки могут быть удалены сравнительно легко и нарушенная функция восстановится. Такие известковые бляшки часто обнаруживаются в барабанной перепонке, не редко бывают видны и в других отделах среднего уха, могут встретиться на медиальной стенке барабанной полости, в надбарабанном пространстве, вокруг цепи слуховых косточек и на стенках антрума. Если они появляются в надбарабанном пространстве, они могут выполнить его. При таких склерозах имеются соединительнотканные образования, не связанные с костью; следовательно, их можно удалить, не изменяя положения цепи слуховых косточек. Подвижность слуховых косточек, таким образом, восстанавливается. Склеротические массы могут закрыть и окружать наковальню подобно оболочке. Они могут быть удалены, наковальня сохранена и цепь слуховых косточек вновь приобретает способность к вибрациям. Большая перфорация барабанной перепонки, которая видна на рис. 22, закрывается, и достигается хорошая слуховая функция (рис. 23).

Рис. 23.

На рис. 24 показан поперечный срез склеротической ткани, удаленной из аттика. Она содержит, помимо гиалина, частично обызвествленную соединительную ткань и отдельные кистовидные эпителиальные включения. На поверхности местами сохранен эпителий. При удалении такой оболочки большие участки эпителия остаются на слуховых косточках или на стенках надбарабанного пространства; можно рассчитывать на осторожную очистку без нарушения подвижности слуховых косточек. По нашим наблюдениям, появления новых склеротических образований не происходит; приходится иметь дело с излеченным резидуальным процессом, который не уменьшает регенераторную способность тканей. Трансплантат хорошо приживает к обызвествленным краям барабанной перепонки. С другой стороны, известковые бляшки с барабанной перепонки можно удалить, если они препятствуют мобилизации. В большинстве случаев весь фиброзный слой оказывается измененным, оставшаяся его часть представляет слабую опору; следовательно, удалять эти бляшки нужно лишь настолько, насколько это необходимо для мобилизации, и сохранить остаток барабанной перепонки в качестве опоры для трансплантата. Ниже будет описано, как можно произвести мобилизацию стремени при склерозе.

Рис. 24. Гистологический разрез через частично сохранившуюся оболочку, которая была отделена с наковальни. А - рыхлая соединительная ткань; В - гиалиновая ткань; С - обызвествление; выстланная эпителием киста.

Свободные соединительнотканные спайки в аттике могут быть причиной нарушения звукопроводимости.

При наличии мягких соединительнотканных рубцов поверх обоих окон и в гипотимпануме условия различны. Мы опишем это позднее, когда будем обсуждать тотальную пластику.

Рис. 25. 1 - дефект proc. lenticularis наковальни; 2 - связь между наковальней и стремечком постановлена путем перемещения задневерхнего квадранта барабанной перепонки.

Частичный или тотальный дефект наковальни как причина нарушения звукопроводимости в среднем ухе после ликвидации воспалительного процесса встречается часто. Длинный отросток наковальни чаще всего становится жертвой воспалительного процесса. Нередко после ликвидации воспалительного процесса можно обнаружить, что processus lentiformis или вся наковальня отсутствует. Цепь слуховых косточек в результате этого нарушена, результатом чего является понижение слуха за счет поражения звукопроводящего аппарата. Если в таком случае закрыть дефект барабанной перепонки без восстановления непрерывности цепи слуховых косточек, слуховая функция нарушится еще больше. Мы с успехом восстанавливали прерванную между наковальней и стременем цепь слуховых косточек различными способами. В одном случае (рис. 25), когда имелся небольшой дефект, мы мобилизовали задний квадрант барабанной перепонки и переместили его на наковальне-стременное сочленение. Механизм звукопроведения был таким образом изменен: барабанная перепонка передавала теперь звуковую энергию непосредственно на стремя, и цепь слуховых косточек служила лишь опорой для барабанной перепонки. Она оставалась свободной и способной к колебаниям; слух стал удовлетворительным (рис. 26). Мы предпочитаем эту процедуру удалению наковальни. Функция цепи может быть восстановлена более полноценно, если удается компенсировать дефект за счет небольшого перемещения наковальни. Для этого нужно осторожно разделить связи ее с молоточком и сместить наковальню книзу.

Рис. 26. Улучшение слуха после операции, представленной на предыдущем рисунке.

Рис. 27. 1 - большой дефект длинного отростка наковальни; 2 - интерпозиция тела наковальни между шейкой молоточка и головкой стремечка для восстановления непрерывности цепи слуховых косточек.	Рис. 28. Фотоснимок случая, изображенного на рис. 27, произведенный во время операции.

Если имеется небольшой дефект, то и перемещение требуется небольшое, но если дефект достигает значительных размеров или длинный отросток наковальни отсутствует полностью, остатки наковальни нужно вставить между молоточком и головкой стремени, как показано на рис. 27 и 28. При такой форме перемещения мы достигали хороших результатов в отношении слуха. При проведении этих операций очень важно не нарушать полностью связочный аппарат наковальни. Как видно из рис. 27, задняя связка на верхушке короткого отростка оставляется и является точкой опоры при движениях наковальни.

Рис. 29. Улучшение слуха, полученное при интерпозиции наковальни (сравнить рис. 32).

Если тело наковальни вывихнуть полностью и переместить его кзади в описанное положение, оно становится по существу трансплантатом, образуются новые кровеносные сосуды и развиваются более плотные сращения. Если сохранить связку с достаточным питанием, есть возможность избежать интенсивного образования сращений и сохранить функцию цепи слуховых косточек, по крайней мере до известной степени. Функциональное улучшение в таком случае показано на рис. 29.

Третьей манипуляцией, применяющейся для устранения препятствий к проведению звука, при аттикоантротомии является отделение спаек, чтобы восстановить подвижность стремени. Закрытие овального окна костной тканью может произойти в результате образования остеофитов, подобно тому, что происходит при отосклерозе. Тем не менее, по нашим наблюдениям, образование костной ткани в результате воспалительных процессов в барабанной полости происходит относительно редко. Мы наблюдали только 2 таких случая. Чаще тимпанальный склероз вызывает фиксацию стремени или закрытие обоих окон. Это может повести к изолированной кальцификации lig. annulare, как описано Габерманном в 1893 г. (рис. 30), или образованию столь толстых известковых бляшек на медиальной стенке барабанной полости, что стремя оказывается облитерированным; из толщи этих бляшек выдается только головка стремени. Такое поражение может быть легко распознано благодаря меловому цвету и хрящевой консистенции. Бляшки иногда создают впечатление холестеатомы. Рис. 31 показывает, как при таком склерозе стремя может оказаться замурованным. Они образуют как бы слепок ниши и легко дифференцируются от истинных остеофитов, поскольку при разрезе тонким ножом определяется их консистенция, напоминающая хрящ или гипс. В нескольких случаях мы успешно их удаляли. В одном случае головка стремени была плотно закрыта твердыми массами. Она была полностью неподвижна и при исследовании звуковым зондом получены те же результаты, что и с промонториума. Мы ухитрились освободить стремя полностью, включая ножки и стременное сухожилие. Рефлекс со стремени стал положительным. При крике в ухо можно было видеть движение стремени и при прикосновении звуковым зондом были получены нормальные пороги слуха. Кривые до и после хирургического вмешательства в этом случае показаны на рис. 32.

Рис. 30. Изолированная кальцификация кольцевидной связки. Гистологический препарат Габерманна (Habermann).

При освобождении следует соблюдать большую осторожность, чтобы не вывихнуть его. Лучше начинать со стороны промонториума.

Тонкую мембрану отвертывают кзади, чтобы предохранить ее от травмы. Затем бляшки или гипсоподобные массы осторожно отсепаровывают от кости. Параллельно ножкам стремени проводят маленький разрез, чтобы избежать вывихивания стремени вместе со склеротическими массами. Хирург должен последовательно освободить стремя со всех сторон. Узкая щель между выступом лицевого нерва и ножками должна быть тщательно очищена с помощью очень тонкой иглы и крючка до тех пор, пока не будет достигнута хорошая подвижность стремени. Если обызвествлена только кольцевидная связка, следует попытаться мобилизовать стремя, используя методику, применяющуюся Розеном при отосклерозе. При истинных экзостозах это представляется безнадежным и следует произвести вторым этапом фенестрацию лабиринта.

ис. 31. Тимпаносклероз ниши овального окна. Склеротические ткани фиксированы неплотно и могут быть отделены от кости, в результате чего стремечко становится подвижным.	Рис. 32. Улучшение слуха после освобождения стремечка, которое было полностью окружено склеротическими массами в результате тимпаносклероза. Одновременно была произведена репозиция наковальни и закрыт дефект барабанной перепонки.

При наличии в аттике холестеатомы, свежего кариозного процесса с образованием воспалительной грануляционной ткани вокруг слуховых косточек, операция должна быть видоизменена. Если в данном случае стремиться к максимальному удалению всех патологических элементов, можно разрушить звукопроводящую систему. В то же время при более консервативном подходе на- ряду с ликвидацией воспалительного процесса можно достигнуть хороших функциональных результатов. Джуэрс (Juers) недавно продемонстрирован возможность сохранения функции цепи слуховых косточек. Для этого наибольшее значение имеет широкое раскрытие пораженного аттика, который не закрывается в конце операции. Когда асе выступы удалены, оболочка холестеатомы может быть частично оставлена для покрытия полости. Естественная окклюзия, большей частью образующаяся на уровне шейки молоточка, важна в акустическом отношении и должна быть сохранена. Только в тех случаях, когда холестеатома проникает в глубину, она должна быть удалена; грануляции на стенках полости следует оставить нетронутыми.

Эпитимпанум широко раскрывают и оставляют открытым для ускорения излечения; в большинстве случаев при этом восстанавливается хорошая функция слуховых косточек. В тех случаях, когда образуются спайки или прерванная цепь слуховых косточек срастается неправильно, в дальнейшем возникает необходимость в пластике. Хорошая слуховая функция может быть достигнута в случаях ликвидации грануляционного или кариозного процесса, даже если цепь слуховых косточек частично разрушена или наковальня полностью отсутствует. В процессе рубцевания грануляций нередко образуются благоприятно расположенные спайки, в результате чего восстанавливается связь между элементами цепи слуховых косточек.

Миколчи-Фодор и Торборн (Miskolczy-Fodor a. Thorburn) пытались использовать аналогичную консервативную тактику операции при холестеатоме. Авторы отметили, что можно добиться хорошего восстановления слуха при помещении барабанной перепонки на стремя в случае разрушения наковальни.

Рис. 33. Зоны интерференции при раскрытии аттика. Поверхность барабанной перепонки превосходит общую поверхность головки молоточка и тела наковальни. Эти образования вибрируют в противоположной фазе.

При нашей методике после удаления холестеатомы эпитимпанум оставляется открытым. Даже при маленьких холестеатомах, находящихся в надбарабанном пространстве, никогда не удается удалить полностью плоский эпителий, особенно если он находится позади головки молоточка и тела наковальни. Потеря слуха при открытом надбарабанном пространстве невелика. Боли принять во внимание, что надбарабанное пространство для удаления холестеатомы должно быть широко раскрыто, то покрытие этой раны пластическим лоскутом не является обоснованным. Этот лоскут должен срастись со слуховыми косточками и, поскольку акустические условия при этом ухудшатся, предпочтительно оставлять надбарабанное пространство открытым по отношению к наружному слуховому проходу. Некоторая потеря слуха будет, конечно, вызвана наличием открытого надбарабанного пространства, так как головка молоточка и верхняя часть наковальни вибрируют в противоположной фазе по отношению к барабанной перепонке. При этом возникает интерференция. Тем не менее, поскольку эта область значительно меньше, чем барабанная перепонка, потеря слуха невелика (рис. 33). Пластическим закрытием полости улучшения слуха добиться не удается. Такое закрытие ценно в тех случаях (как указано выше), когда при экономном вскрытии надбарабанного пространства патологические изменения не выявлены и большая часть латеральной стенки аттика сохранена. В таких случаях можно восстановить полость аттика.

К сожалению, холестеатома, включая и такую, которая начинается в надбарабанном пространстве, во многих случаях проникает глубже в полость среднего уха. Если холестеатома распространилась не слишком далеко, то она может быть удалена вместе с оболочкой. Она имеет тенденцию оттеснять слизистую оболочку. Таким образом, после удаления всей оболочки холестеатомы слизистая оболочка промонториума и ниши овального окна часто остается интактной и удается восстановить нормальные условия в среднем ухе. Если слуховые косточки разрушены, они должны быть удалены. В таких случаях пластика с перемещением наковальни невозможна.

Характер вмешательства при большом распространении холестеатомы будет описан ниже, в разделе, посвященном радикальной операции.

При некоторых типах аттикоантротомии для ликвидации воспалительных изменений и восстановления звукопроводящей системы может также понадобиться пластика барабанной переложи. Если целесообразно закрыть надбарабанное пространство, можно использовать пластический лоскут, прикрывающий дефект барабанной перепонки и отверстие, ведущее в надбарабанное пространство. Следует удалить эпителий с оставшейся части барабанной перепонки, с мостика и рукоятки молоточка. Если надбарабанное пространство оставляют открытым, ложе для пластики, вокруг перфорации образуют тем же способом, что и при трансмеатальной окклюзионной пластике. Лоскут выкраивают такого размера, который необходим для закрытия перфорации. Дальнейшее покрытие антральной полости производят дополнительно лоскутом по Тиршу.