Тотальная пластика барабанной перепонки после радикальной операции

Пересадка новой барабанной перепонки в полость после радикальной операции производится для восстановления воздушного пространства поверх круглого окна. С тех пор как Морицем, Вульштейном и Цёлльнером получены первые хорошие результаты, разработано значительное число модификаций тимпанопластики. Наблюдения показали, что можно использовать множество различных методов, применяя лоскут на ножке или свободный трансплантат различной толщины, варьируя его положения в зависимости от случая. Наши многочисленные наблюдения показали, что для достижения хороших и стойких результатов очень важна гибкость техники. Согласно нашему опыту, в каждом отдельном случае необходим индивидуальный подход. Мы применяли разнообразные модификации оперативной техники, которые будут описаны в данной главе. Эти модификации не только обеспечивают успех операции, но и облегчают ее проведение.

Неудовлетворительное приживление лоскута в наиболее важном участке - над барабанной полостью - может быть обусловлено различными факторами. Мы считаем, что бактерии при хроническом воспалении среднего уха не играют особой роли. Оперировать с хорошими шансами на успех можно во всех случаях, когда в процессе вмешательства удается удалить все патологические образования - холестеатому, кариозно измененную кость надбарабанного пространства и пораженные участки, сосцевидного отростка. Остаточные явления воспалительного процесса в барабанной полости не влияют на трансплантат, потому что после удаления раздражающей причины процесс выздоровления под лоскутом наступает быстро. Бактерии в большинстве случаев являются сапрофитами и не нарушают процесс излечения.

Трудности возникают в случаях, когда поверхность слизистой оболочки барабанной полости разрушена в результате воспалительных изменений или хирургического удаления полипов и грануляций, что повлекло за собой образование больших обнаженных (лишенных слизистой оболочки) областей в гипотимпануме или поверх круглого окна. В таких случаях возникает опасность полной фиксации лоскута и облитерации барабанной полости. Помещение желатиновой губки под лоскут не гарантирует, от такой неудачи; часто она только задерживает выздоровление. Если имеются лишь небольшие остатки здоровой слизистой оболочки, лучше подождать ликвидации воспалительного процесса и пластическую операцию произвести вторым этапом. Если поражение слизистой оболочки невелико, мы пытаемся выполнить, пластическую операцию в один этап. Начиная с 10-го дня, мы производим осторожные продувания под контролем ушного микроскопа.

Исследующий сжимает нос больного во время опыта Вальсальвы и может прекратить повышение давления тотчас же, как только возникает опасность, что трансплантат отойдет от своего ложа. При таком методе физиологические условия для излечения могут быть созданы наиболее быстро. К тому же больные счастливы, что могут слышать уже через 10 дней после операции.

Другим препятствием к проведению операции в один этап могут, быть обильные слизисто-гнойные выделения, которые часто бывают при воспалительных процессах, обусловленных аллергическими или конституциональными факторами. При этом существует опасность, что лоскут отторгнется в результате обильной секреции. Такие хронические нагноения слизистой оболочки, которые чаще наблюдаются у молодых больных, вынуждают производить операцию в два этапа и в редких случаях требуют длительного лечения в промежутке между двумя этапами.

Для успешного приживления лоскута важны два общих правила: 1) место для лоскута должно быть приготовлено правильно и очень тщательно; 2) трансплантированный лоскут должен быть уложен на свое место с особой тщательностью.

Свободная часть лоскута, закрывающая нижнюю часть барабанной полости, оказывает наименьшее сопротивление инфекции и некротическому процессу. Эта часть лоскута, способная колебаться, покрывает маленькую барабанную полость, содержащую воздух, а также нишу круглого окна. Наши наблюдения с лоскутами различного размера и толщины показали, что значительное распространение трансплантата за пределы барабанной полости даже при относительно широком ложе не предохраняет от некроза. Следовательно, свободная его часть не должна быть слишком большой. В случаях, когда молоточек и наковальня не функционируют, при отсутствии барабанной перепонки и цепи слуховых косточек мы производим два вида тотальной пластики. Акустические исследования показывают, что при этом нет нужды в восстановлении большой свободной барабанной перепонки. Соответственно находкам в стремени и его нише (Цёлльнер, 1955), в случаях, когда стремя интактно и холестеатома не проросла в нишу, лоскут помещают поверх головки стремени на медиальную стенку аттика. Бели стремя отсутствует или холестеатома проросла в глубину ниши между его ножками, опорожненное овальное окно оставляют интактным, со своим естественным эпителиальным покровом. Если стремя сохранено, его по возможности отделяют от холестеатомы. Край лоскута укладывают, таким образом, ниже ниши овального окна (см. рис. 35, Е. F.).

Мы предпочитаем без необходимости не удалять кожу наружного слухового прохода. Поэтому, если ниша овального окна не должна быть включена в полость, ложе для лоскута образуется очень маленькое, а сам лоскут относительно мал, имеет вид полоски или полулунную форму. Приживают такие лоскуты очень хорошо. Во всех этих случаях очень важно, чтобы пространство вокруг свободной части уплощенной барабанной полости было полностью освобождено от эпителия. Это пространство может иметь различную ширину в зависимости от местоположения. На промонториуме, между окнами оно должно быть только 1 мм, на дне наружного слухового прохода 2-4 мм, а на передней и задней стенках несколько шире. Раневое ложе на промонториуме должно создаваться даже тогда, когда стремя покрывается лоскутом, что особенно важно при глубокой и широкой барабанной полости. Для этого проводят Т-образный разрез и слизистую оболочку отсепаровывают книзу от овального окна. Вертикальную часть разреза распространяют книзу на область n. tympanicus. Два треугольных лоскута слизистой оболочки промонториальной стенки можно отвернуть книзу и облегчить таким образом эпителизацию медиальной поверхности трансплантата. Сохранение остатков annulus fibrosus имеет большое значение не только как поддержки для лоскута, которая предотвращает западение его в гипотимпанум, но и как важной питательной "базы". Остатки барабанной перепонки должны быть подготовлены как участок для фиксации трансплантата. Для этого проводят разрез у края ее перфорации. Другой разрез делают на дне наружного слухового прохода на 2-4 мм ниже первого. Эпителиальный слой между этими двумя разрезами удаляют, причем сохраняют подлежащую соединительно-тканную основу. Верхняя часть стенки над устьем евстахиевой трубы должна быть тщательно сглажена, чтобы обеспечить правильное помещение лоскута. Перадневерхняя часть annulus tympanicus обычно бывает разрушена процессом. Новая барабанная перепонка должна быть помещена немного выше отверстия евстахиевой трубы и направляться отсюда к медиальной стенке барабанной полости. Костные выступы должны быть удалены бором, особенно processus uncinatus m. tensoris tympani. Аналогичным образом подготавливают заднюю стенку. Стенки наружного слухового прохода должны быть уплощены для достижения лучшей обозримости окон. В этой области холестеатома часто проникает в sinus tympanicus. Удаление ее очень трудно и должно производиться с особой тщательностью. Оболочка холестеатомы не должна оставаться под пластическим лоскутом. В отдельных случаях при недостаточно тщательной очистке мы наблюдали небольшие рецидивирующие холестеатомы, которые впоследствии разрушали лоскут. Путем шлифовки создается большой участок обнаженной кости задней стенки слухового прохода. Лоскут может распространяться на край канала лицевого нерва, поверх стенки антрума. Приготовление ложа для лоскута должно быть проведено с величайшим терпением, щепетильностью и максимальным щажением тканей. Кровотечение должно быть остановлено прижатием тампонами - процедура, занимающая много времени. Только если имеется уверенность в том, что нигде нет остатков эпителиального покрова, покрывающих рамку будущей барабанной перепонки, можно имплантировать лоскут.

В отношении техники и участка, с которого берется лоскут, можно отметить следующее: решающее значение имеет то, что лоскут должен быть такого характера и формы, чтобы его легко можно было приспособить с наибольшей аккуратностью к подготовленному ложу.

Стебельчатый лоскут, который я вначале применял по совету Геерманна и Морица (Цёлльнар, 1952), оказался слишком неудобным. Хотя несколько больных, оперированных в то время, слышат до сих пор хорошо, я оставил эту методику и перешел к использованию свободного трансплантата, как рекомендует Вульштейн. Самой простой методикой является такое же использование лоскута, как и при атрезиях наружного слухового прохода; кожный лоскут трансплантируется на приготовленное ложе барабанной полости и фиксируется тампонами. Гото использует относительно большой лоскут, одновременно покрывающий барабанную полость и наружный слуховой проход. Перед введением лоскут наклеивается на бумагу. Такая методика упрощает операцию, но не всегда гарантирует приспособление трансплантата в той части, которая очень важна для слуха, а именно к дну слухового прохода.

Приспособление лоскута труднее всего в узкой щелевидной нише, где соединяются дно наружного слухового прохода и край барабанной перепонки. В этом участке помещение кожного мешка или большого лоскута не всегда возможно. Если используется лоскут во всю толщину кожи и кожа слухового прохода удаляется на большом протяжении, на дне образуются большие складки. Чтобы избежать образования складок, в лоскуте, изготовленном во всю толщину кожи, я предварительно делаю клиновидные насечки, так что при укладывании края его не накладываются друг на друга. Относительно тонкий лоскут укладывается более легко, но его центральная часть может оказаться недостаточно устойчивой и в ней образуется перфорация. Исходя из этого, недавно -мы начали применять трансплантат неодинаковой толщины - с тонкими краями и утолщенный в центре. Идеалом для хирурга является использование для этой цели дерматома, если он позволяет получить лоскут определенной формы и неодинаковой толщины в различных участках. Это возможно с помощью электрического дерматома Броун и Госсе (Brown and Gosset). К сожалению, этот инструмент еще ненадежен, и после испытания нескольких других дерматомов я вернулся к технике образования лоскута вручную, с помощью ножа Тирша. При некотором опыте возможно посредством натяжения и одновременного образования кожной складки, предпочтительно внутренней поверхности плеча, получить лоскут диаметром 2-3 см, с тонкими краями и более толстой центральной частью. Толщина лоскута предпочтительно следующая: в центре 0,5-0,6 мм, уменьшается до 0,2-0,3 мм на расстоянии 0,5 см от его края. Такой трансплантат можно приспособить очень точно, даже в узких пространствах барабанной полости. Тонкие края лоскута могут быть легко изогнуты. Лоскут помещается так, что он несколько перекрывает приготовленное ложе, края его находятся над эпителизированной частью слухового прохода. Нависающая тонкая часть впоследствии отторгается без возникновения воспалительной реакции и длительного процесса демаркации. Тонкий край, следовательно, нужен главным образом для облегчения укладывания и механической фиксации трансплантата. Толстая центральная часть трансплантата и образует собственно барабанную перепонку.

При выборе места, с которого берется лоскут, приходится взвешивать ряд относительных преимуществ. Кожа заушной области, наиболее подходящая вследствие того, что она тонкая, содержит мало эластических волокон и в результате этого не окручивается. Однако в этом участке можно брать только небольшие кусочки кожи, чтобы избежать образования больших рубцов. Кроме того, из кожи этого участка нельзя образовать лоскут с тонкими краями.

Самым подходящим участком является медиальная поверхность плеча, где одновременно можно удалить два или три очень тонких лоскута. У детей и женщин с нежной кожей можно использовать кожу бедра. Областей, где имеются грубые волосы, следует избегать.

Если иссечение такого лоскута не удается, следует использовать лоскут во всю толщину кожи. Поскольку кожа конечностей толстая и содержит много эластических волокон, лоскут, образованный во всю толщину кожи, легко скручивается и укладывается с трудом. С другой стороны, определенное натяжение и эластичность желательны для новой барабанной перепонки; наиболее подходящей в этом отношении является кожа плеча.

Можно облегчить укладывание лоскута, как рекомендует Бьёрк, путем пришивания трансплантата к ватному шарику, который служит опорой. Я испробовал эту методику, но она трудна и занимает много времени. Нижеследующая методика значительно проще.

Отпрепарованный лоскут укладывают на стеклянную пластинку раневой поверхностью вниз. Влажный чечевицеобразный ватный шарик, размером равный барабанной полости, прижимают к его утолщенному центру. Свободные края трансплантата завертывают поверх ватного шарика. Таким образом, создают маленький сверток, который помещают в барабанную полость маленькими щипцами. После придания ему правильного положения тонким крючком и элеватором края лоскута отвертывают по направлению к краям наружного слухового прохода. Чтобы проконтролировать правильность положения лоскута, марлевый шарик можно удалить. Во время удаления шарика трансплантат следует фиксировать элеватором в тубарном углу. Шарик осторожно удаляют с помощью крючка. Теперь лоскут лежит в основном правильно, но его следует приспособить во всех деталях под контролем операционного микроскопа. Он должен плотно прилегать к annulus fibrosus. Тонкий край прижимают к стенкам наружного слухового прохода. Ниша стремени должна оставаться открытой. На последнем этапе край лоскута приподнимают над нишей круглого окна, чтобы удалить остатки крови и секрета из гипотимпанума при помощи отсоса. Губку в барабанную полость мы не помещаем, в редких случаях для предотвращения сращений в устье евстахиевой трубы в ее просвет вводится нитяной тампон. Центральная блюдцеобразная часть пластического лоскута снаружи покрывается желатиновой губкой, смоченной в растворе пенициллина. Оставшаяся часть полости выполняется марлей или натуральной губкой. Таким образом, создается легкое давление на трансплантат. Тампоны оставляются на неделю.

Если овальное окно оставляется свободным, лоскут иногда прирастает неполностью. Если sinus tympani глубокий, в области задней стенки может остаться маленькая тимпанальная фистула. Я наблюдал фистулу, существовавшую свыше года. Иногда три продувании через нее выделялась слизь, но слух был хорошим. Можно полагать, что фистула была маленьким предохранительным клапаном при катаральной форме хронического воспаления среднего уха. Вообще говоря, при использовании описанной методики мы отметили мало неудач.

Целью операции является создание различия в импедансе между окнами посредством изоляции их друг от друга. Овальное окно непосредственно связано с пластическим лоскутом, в то время как между круглым окном и лоскутом находится воздушный пузырь. Более вероятен успех в тех случаях, когда стремечко сохранено; при его отсутствии окна остаются в сходных условиях.

Первоначально, когда я встречался с больными, имевшими хороший слух на ухо, подвергшееся радикальной операции, я трактовал это явление как "колюмелла-эффект". У меня было впечатление, что рубцовая мембрана, аналогичная барабанной перепонке, с относительно большой площадью необходима для восприятия вибраций и передачи их стремечку. Дальнейшие наблюдения показали, что хороший слух может быть и при спонтанном рубцевании и при пластических операциях, когда проведение звуков к овальному окну посредством подобной мембраны, аналогичной барабанной перепонке, исключалось. В одном таком случае, когда ножки стремечка отсутствовали, пластический лоскут был фиксирован непосредственно к подножной пластинке стремечка (рис. 34). Посредством такой операций может быть достигнуть лучший слух, чем после фенестрации лабиринта при отосклерозе. Это явление не может быть объяснено "колюмелла-эффектам", но только отделением одного окна от другого. Более вероятным является то, что при проникновении звука через овальное окно звукопроводимость оказывается лучшей, чем через новое окно в полукружном канале.

Рис. 34. Улучшение слуха после полной тимпанопластики, с трансплантацией лоскута к подножной пластинке, единственной оставшейся части стремечка.

Чрезвычайно трудно выполнить необходимое разделение между двумя окнами в случаях, когда ниша круглого окна неглубокая, а промонториум выражен слабо. Рис. 35 и 36 показывают эти взаимоотношения.

На рис. 35, А показана желаемая изоляция. Пластический лоскут, находящийся поверх ниши овального окна, связан с мембраной этого окна рыхлой соединительной тканью. Круглое окно открыто в гипотимпанум; промонториум между окнами хорошо выражен. Рис. 35, В демонстрирует случай, когда слух не улучшится, так как воздушный пузырь над мембраной круглого окна отсутствует и рубцы, находящиеся под лоскутом, закрывают обе ниши. Такое состояние может быть выявлено с помощью акустического зонда. Если прижать зонд более плотно в нишу овального окна, можно получить хороший уровень слуха. Это указывает на то, что рубцы в окнах неплотные.

Рис. 35.

Рис. 36. Положение лоскута, при котором ниша овального окна оставлена свободной, как показано на рис. 35. Е и F - холестеатома в барабанной полости; А - обратить внимание, что оболочка покрывает правую сторону промонториума и левую сторону нижнего края барабанной Перепонки; между этими образованиями гипотимпанум еще покрыт слизистой оболочкой; В - оболочка с промонториума удалена; круглое окно (нижняя часть рисунка) еще покрыто слизистой оболочкой; оболочка холестеатомы в нише овального окна сохранена; эпителий с остатков барабанной перепонки удален; С - положение лоскута.

Другая возможность неудач (рис. 35, С) состоит в том, что пластический лоскут лежит слишком высоко над промонториумом и воздушный пузырь простирается над обоими окнами. Чтобы избежать этого, мы помещаем свободный лоскут непосредственно на обнаженную подножную пластинку стремени. По краям лоскута делают маленькие надрезы.

В некоторых случаях опорожненная ниша овального окна эпителизируется легко, например в полости после радикальной операции и в случаях, когда из области овального окна удалена холестеатома. Можно сохранить оболочку холестеатомы как эпителиальное покрытие окон, если при исследовании под микроскопом будет выявлено, что она не проникает в лабиринт. Может оказаться, что оболочка покрывает оба окна. Промонториум должен быть выявлен. Край лоскута в таких случаях должен лежать на промонториуме. Лоскут должен быть образован таким способом, который показан на рис. 35, F, чтобы избежать соскальзывания. Таким образом, овальное окно лежит в вырезке верхнего края пластического лоскута.

Если стремя сохранено (рис. 35, G), отделение двух окон происходит самопроизвольно. Стремя может быть изолировано после удаления холестеатомы и склеротических масс, иногда оно окружено грануляциями или тонкой слизистой оболочкой ниши овального окна. Вокруг стремени образуется рыхлая рубцовая ткань или, если слизистая оболочка сохранена, воздушный пузырь проникает в нишу овального окна. Поскольку головка стремечка находится в контакте с лоскутом, осуществляется разница импедансов между двумя окнами. Если стремечко отсутствует, Вульштейн (1955) вводит в нишу маленький стержень из синтетического материала, который выполняет роль стремечка. Он доложил о некоторых успехах, полученных при таких операциях. Его методику использовали другие авторы, в особенности Боцци и Карневалле-Ричи (Bozzi and Karnevale-Rioci). Мы не применяли этот метод, потому что я считаю нецелесообразным помещать инородные тела близко к окнам. Даже имплантация кусочков кости не представляется целесообразной, поскольку она может стимулировать новообразование костной ткани; возникающие вследствие этого сращения с окружающими областями могут нарушить подвижность окон.

Рис. 37. Имплантация слизистой оболочки при адгезивных изменениях и тимпаносклерозе ниш обоих окон. А - аттикоантротомия; молоточек и наковальня отсутствуют; барабанная перепонка прилегает в верхней своей части; В - барабанная перепонка приподнята из своего желобка кзади и кверху; справа от склеротических бляшек видна головка стремечка и стременное сухожилие; С - склеротический слой рассечен и мобилизован; D - промонториум освобожден, стремечко мобилизовано, ниша круглого окна (нижняя часть рисунка) обнажена; Е - конъюнктива глаза помещена на промонториум и нишу круглого окна. После этого барабанная перепонка помещается непосредственно на головку стремечка. Улучшение слуха произошло уже после первого продувания по Полицеру, произведенного через две недели после операции.

Ниша круглого окна бывает изменена реже, чем овального. Интенсивный рост полипов слизистой оболочки гипотимпанума и ниши круглого окна является противопоказанием к первичной пластике. Полипы на ножке могут быть удалены изогнутыми ножницами, причем остается плоская слизистая оболочка с небольшой раневой поверхностью. То же возможно произвести и в отношении кистевидных образований, и отдельных спаек этой области. Нужно удалить перегородки кист и их края, и если остаются достаточные участки слизистой оболочки, попытаться произвести первичную пластику. Если тем не менее раневая поверхность относительно велика, мы предпочитаем выждать наступления полной эпителизации или уменьшения отечности, прежде чем приступить к пластике. Таким образом, удается избежать сращений я применения трансплантата слизистой оболочки из других областей. Тем не менее во многих случаях остатков слизистой оболочки в нише круглого окна или в гипотимпануме нет. При этом указанные области могут быть покрыты плоским эпителием или барабанная перепонка оказывается рубцово измененной.

Тогда неизбежно применение трансплантата слизистой оболочки.

Важной задачей является избежать проникновения плоского эпителия во вновь образованную барабанную полость. При многих ранее произведенных пластиках я пытался добиться эпителизации внутренней поверхности навой барабанной перепонки путем завертывания внутрь кожи наружного слухового прохода. Аналогичная методика описана Гото. При такой операции для внутреннего покрытия используется плоский эпителий. В случаях, когда гипотимпанум был покрыт плоским эпителием, я закрывал полость, не удаляя этот покров.

Хотя я никогда не наблюдал прогрессирующего образования холестеатомы, в некоторых из этих случаев слуховая функция заметно изменялась. Иногда происходило вторичное разрушение пластического лоскута. Позади (него мы находили рыхлые массы, сходные с холестеатомой. Из этого можно сделать вывод, что включения плоского эпителия в условиях замкнутой полости не адаптируются, но ведут к образованию отложений, вызывающих дальнейшее ухудшение слуха или деструкцию пластического лоскута, если они не выделяются через евстахиеву трубу.

Не следует слишком рано терять надежду на благополучный исход. Иногда нам удавалось поднять мембрану, казавшуюся полностью прикрепленной. За ней определялись остатки слизистой оболочки, покрывавшие гипотимпанум и нишу круглого окна. Часто под холестеатомой бывает неизмененная слизистая оболочка. Если этого нет, нужно произвести имплантацию ткани. Мы предпочитаем использовать конъюнктиву, так как она может быть подготовлена в виде тонкого слоя и подобно слизистой оболочке среднего уха не имеет слизистых желез. Мы с успехом имплантировали также слизистую оболочку полости рта. Подготовить ее значительно труднее, особенно при взятии из области щеки, где она плотно фиксирована к подлежащим тканям. Ее удобнее брать в области верхней переходной складки. Имплантацию слизистой оболочки мы используем только для покрытия ниши круглого окна и гипотимпанума (рис. 37). Кусочки слизистой оболочки берутся во время операции и немедленно помещаются на обнаженную кость барабанной полости. Внутренняя сторона барабанной перепонки или трансплантата в покрытии слизистой оболочкой не нуждается. Барабанная перепонка помещается непосредственно на имплантированной слизистой оболочке при условии, что полость неособенно глубока. В таких случаях может быть использован маленький кусочек желатины или, если тубарный угол рубцово изменен, рыхлый нитяной тампон, как будет описано ниже.

Большое значение для пластики барабанной перепонки имеет нормальная функция евстахиевой трубы. Если труба частично блокирована за счет гиперплазированной слизистой оболочки, Кроу (Crowe) рекомендует перед операцией производить облучение радием. Мы получили лучшие результаты в таких случаях при непосредственном облучении с помощью тубарного бужа по Туллену. Буж, содержащий изотопы стронция, вводится до перешейка евстахиевой трубы. Поскольку указанная локализация стеноза является наиболее частой, применявшийся нами метод непосредственного облучения более эффективен, чем непрямое облучение через носоглотку.

В некоторых случаях можно полагать, что евстахиева труба полностью закрыта. Под микроскопом удается обнаружить мембранозные образования в углу трубы, которые иногда образуются из остатков барабанной перепонки. После их удаления евстахиева труба становится проходимой. Другой причиной нарушения проходимости евстахиевой трубы является полиповидная отечность слизистой оболочки. Это препятствие можно ликвидировать относительно легко. Бели евстахиева труба закрыта рубцовой тканью, подлежащей удалению, то после этого нужно произвести тампонаду.

Успех пластической операции зависит от тщательности приготовления ложа для лоскута. Пластический лоскут должен перекидываться через свободное пространство так же, как и при закрытии перфорации барабанной перепонки. Питание этой свободной части является одним из решающих факторов. Вначале, полагая, что имеет значение соотношение хорошо питающихся отделов лоскута и его свободной части, мы применяли лоскуты возможно большего размера. Теперь мы пришли к заключению, что большее значение имеют абсолютные размеры свободной площади и ее соотношение с толщиной лоскута. Слишком большие размеры свободной части не могут быть компенсированы большими размерами питательной основы для краев лоскута. Исходя из этого, в большинстве случаев нужно создавать дополнительную питательную базу на промонториуме. Даже в тех случаях, когда стремечко сохранено, лоскут должен фиксироваться на промонториуме, ниже ниши овального окна. Если слизистая оболочка на медиальной стенке сохранена, мы делаем Т-образный разрез (рис. 38) и отвертываем два лоскута слизистой оболочки вниз, чтобы облегчить распространение эпителия на внутреннюю поверхность лоскута.

Рис. 38. Типичная подготовка ложа для лоскута при тотальной тимпанопластике. Слизистая оболочка медиальной стенки барабанной полости частично отрернута после проведения Т-образного разреза. У нижнего края имеется серповидный остаток барабанной перепонки, эпителиальный слой которого удален.

Остатки барабанной перепонки надо очень тщательно сохранить и использовать для пластики. Если остатки барабанной перепонки имеют значительные размеры, иногда используется небольшой дополнительный лоскут, чтобы соединить их со стремечком или нишей овального окна. Если сохранен только annulus fibrosus, кожный слой с его переднего отдела должен быть удален и на этот участок помещается лоскут. Если барабанная полость в области тубарного угла очень глубока, следует удалить передне-верхнюю часть annulus fibrosus. Чтобы поместить основание лоскута несколько глубже, поверх отверстия евстахиевой трубы processus cochleariformis должен быть сглажен, образуя основу для питания лоскута в этой области. Если стремечко сохранено, можно сделать лоскут большего размера и подвернуть его в эпитимпанум. Если стремечко отсутствует, лоскут должен иметь овальную или полулунную форму. Его верхний край должен достигать ниши овального окна. Если annulus fibrosus отсутствует, основой для питания лоскута служит дно наружного слухового прохода. Лоскут, таким образом, должен быть выкроен несколько более широким, чтобы его можно было правильно поместить в нишу между барабанной полостью и наружным слуховым проходом. Нужно сделать две клиновидные вырезки на нижнем крае лоскута. Края следует истончить, насколько это возможно.

Как упомянуто выше, иногда целесообразно поме­стить небольшие кусочки желатины в гипотимпанум, чтобы предотвратить западение лоскута. К сожалению, введение этого вещества не предотвращает образования спаек, что наблюдалось у ряда больных и доказано экспериментами Бауэра (Bauer). Лучшим средством, предохраняющим от образования спаек, является сохра­нение неизмененной слизистой оболочки и ранние проду­вания. Исходя из этого, мы избегаем введения каких-либо веществ в барабанную полость, где это только воз­можно. Улучшение слуха наступает значительно раньше, чем в тех случаях, когда в полость вводится желатина. Чтобы поддержать просвет полости после отсепаров­ки краев и удаления спаек из гипотимпанума и устья евстахиевой трубы, мы раньше использовали только там­понаду с помощью шелковых нитей. Эти нити удалялись через 8 дней, после чего немедленно производилось про­дувание барабанной полости. Затем мы обнаружили, что даже если спайки удалены полностью, этот метод не га­рантирует, что евстахиева труба останется открытой. Позже по совету Хауза и Линдсея я использовал тонкую акриловую трубку, при применении которой осуществля­лось сочетание дренажа и тампонады.

Если поражен только перешеек, достаточно приме­нять только акриловую трубку; следует, однако, учиты­вать, что она может удалиться самостоятельно или узкий ее просвет может оказаться закупоренным свернувшей­ся кровью, препятствуя продуваниям. Наш вариант ме­тодики состоит в том, что в просвет трубки вводится нить; в случае нужды нить удаляется и просвет трубки остается свободным. После испытания некоторых ва­риантов мой ассистент К. Бек и я разработали следую­щую методику.

Во время операции из барабанной полости в носо­глотку вводят серебряный зонд длиной 15 см (диаметр 1 мм), в то время как ассистент вводит ринофарингоскоп через противоположную половину носа. С помощью изогнутого пинцета зонд вытягивают через нос имеете с тонкой шелковой нитью, прикрепленной к противополож­ному концу зонда, который служит проводником для производства постоянной тампонады. В настоящее время мы используем акриловую трубку диаметром 0,8-1,2 мм с тимпанальным концом, который имеет щель длиной 1,5 см. Одна сторона этой расщепленной части укороче­на до 2-3 мм и помещается в верхнюю часть барабан­ной полости, другая часть изгибается и укладывается на дно барабанной полости. Раньше мы применяли длинную нить, образуя из нее несколько петель, но в дальнейшем выяснилось, что такие петли могут слипаться и удалить их через акриловую трубку не удается.

Через 8 или 10 дней шелковую нить удаляют. Для того чтобы облегчить ее удаление, производят вдувание не­большого количества воздуха в барабанную полость че­рез тонкую иголку, которую вводят в акриловую трубку вдоль нити. После того как нить удалена, барабанную полость продувают через акриловую трубку, причем дви­жения пластического лоскута контролируют под микро­скопом. Трансплантат должен быть полностью подвижен, но следует опасаться отделения его краев при слишком сильном продувании; если это случилось, трансплантат следует придавить к его ложу.

Посредством такой тампонады евстахиевой трубы мы достигали стойкого восстановления ее проходимости. Акриловая трубка должна оставаться в евстахиевой трубе от 3 до 6 недель в зависимости от степени тубар­ного стеноза. Пластические лоскуты тампонируются рыхло и покрываются или желатиновой губкой, или там­поном, пропитанным маслам. Они фиксируются нату­ральной губкой. Раствор пенициллина, которым пропи­тывается эта губка, ежедневно обновляют, для чего при­меняют капли, вводимые после предварительной аспира­ции. Повязку удаляют на 7-й день.

Определить прогноз операций при воспалительных заболеваниях уха не так легко, как при отосклерозе. Вос­палительные изменения могут иметь различный харак­тер, и нельзя предугадать реакцию на оперативное вме­шательство. У больных с аллергическими проявлениями часто наблюдаются рецидивы, препятствующие прижив­лению трансплантата. Тем не менее такая неудача не определяет окончательного исхода, потому что при пра­вильной хирургической технике (функционально важные образования уха не травмируются и после длительного перерыва можно повторить пластическую операцию. Вначале, когда наша техника только еще совершенство­валась, некоторых больных мы оперировали по два и три раза. Следует предупредить больного о том, что одномоментная операция не всегда возможна. Сначала должна быть произведена операция для ликвидации воспалительного процесса; проходимость евстахиевой трубы должна быть восстановлена; ухо следует пре­дохранить от повторного инфицирования путем устране­ния патологических процессов в носу и носоглотке.

Какая-либо опасность для функционально важных образований уха имеется, вообще говоря, только при не­совершенной технике. Лицевой нерв может быть повреж­ден при неосторожных манипуляциях во время образо­вания ложа для лоскута. Задняя стенка наружного слу­хового прохода кпереди от лицевого нерва иногда должна быть удалена для достижения хорошей обозри­мости круглого окна. Если это производится с помощью зубного бора под контролем операционного микроскопа, нерв, вероятно, не будет поврежден; мы никогда не наблюдали повреждения его в таких случаях. Манипуля­ции на лабиринтных окнах более опасны, так как в боль­шинстве случаев операция производится в инфицирован­ном ухе. Если стремечко разрушено холестеатомой пол­ностью, ее оболочка может распространиться в нишу окна. При попытках к ее удалению одно из окон может быть вскрыто; это может случиться и при удалении скле­ротических тканей из ниши окна. В 3 случаях мы при этом неумышленно более или менее широко вскрыли Преддверие. Отверстия закрывались маленьким ватным тампоном, смоченным пенициллином, до тех пор пока ложе для пластики не было подготовлено полностью. Это предохранило от проникновения крови в лабиринт. По­сле удаления тампонов укладывали пластический лоскут или остатки барабанной перепонки. Ни в одном из этих случаев воспалительный процесс в лабиринте не развил­ся, не было даже слабо выраженного лабиринтита. Кост­ная проводимость осталась нормальной; слух восстано­вился хорошо. У одного из 3 больных наблюдался спон­танный нистагм в течение 2 дней.

Если после пластики не удалось достигнуть желае­мого результата, следует искать причину неудачи. Если пластический лоскут оказался фиксированным только частично или отошел полностью, дефект можно закрыть с помощью протеза или произвести повторную пластиче­скую операцию. В некоторых случаях удовлетворитель­ные результаты получаются, несмотря на наличие небольших дефектов в пластическом лоскуте. Небольшие щелевидные дефекты иногда образуются в результате не­удовлетворительного срастания трансплантата с annulus fibrosus или стенкой наружного слухового прохода. Слух в этих случаях может не ухудшаться. Можно считать, что при этом образуется своеобразный предохраняющий клапан. При опыте Вальсальвы или продувании евста­хиевой трубы через этот дефект может быть удален секрет. Если имеется большой зияющий дефект, улучше­ние слуха варьирует в зависимости от положения и раз­мера отверстия. Наиболее неблагоприятны дефекты, располагающиеся над круглым окном, но даже и при этом иногда бывает хороший слух, возможно, в резуль­тате того, что остатки лоскута, фиксированные на стре­мечке, действуют на него как протез, создавая таким образом разницу импедансов. Небольшие дефекты мож­но закрыть с помощью маленьких дополнительных лоскутов, которые легче прирастают к пластическому лоскуту, чем к медиальной стенке барабанной полости. Трактовка неудач значительно более трудна, если, несмотря на хорошее приживление пластического лоску­та, желаемого улучшения слуха получить не удалось. Поскольку лоскут лежит над стенкой барабанной по­лости, видеть, что происходит под ним, нельзя. Для вы­явления причины неудач применяются различные мето­ды исследования. Важнейшим методом является приме­нение опыта Вальсальвы при одновременном контроле подвижности лоскута с помощью микроскопа. Если под микроскопам видно, что лоскут недостаточно плотен в том или ином участке и через него проникает воздух, можно прервать ток воздуха, освободив нос. Важно по­вторить этот эксперимент, используя баллон Полицера или катетер до тех пор, пока не будут видны легкие дви­жения нижней части лоскута. Не следует терять надеж­ду, если слух не улучшается в течение 3 или 4 недель в тех случаях, когда в барабанную полость желатина не вводилась. Решение этого вопроса следует отложить до 4-6-й недели в тех случаях, когда она была введена. Если хотя бы в маленьком участке лоскута видны дви­жения, еще может произойти распространение щелевид­ной полости до круглого окна; успеха можно добиться иногда лишь через несколько месяцев. Если в течение длительного времени улучшения не происходит, имеются две возможности: или разграничение окон оказалось безуспешным, как наказано на рис. 35, или поверх оваль­ного окна образовались плотные рубцы. В первом случае рекомендуется приподнять пластический лоскут и пере­садить слизистую оболочку поверх круглого окна. Во втором можно произвести фенестрацию наружного полу­кружного канала.