Прогноз в отношении слуха

Вульштейн описал более 200 пластических операций, из которых улучшение слуха достигнуто в 53,5% случаев; слух остался без изменений в 43% случаев, в 3,5% слух ухудшился. B 10% случаев прогноз был наиболее благоприятный, поскольку вся цепь слуховых косточек могла быть сохранена; основной задачей операции являлось закрытие перфорации барабанной перепонки. Более чем в 70% случаев были применены различные виды пластики, некоторые из них с созданием искусственной колюмеллы, но у всех больных слизистая оболочка распространялась на нишу круглого окна. В 30% случаев слизистая оболочка пересаживалась в нишу круглого окна.

Нелегко произвести статистическую обработку наших результатов потому, что, с одной .стороны, изменения в ухе были различными, с другой - в технику операций введено много модификаций. Однако в ряде работ [Вульштейн, 1955; Цёлльнер, 1955; Унтербергер (Unterberger, 1955)] эти вопросы освещаются.

Унтербергер описал 127 пластических операций, из которых 69 были тотальными. Из них при 44 операциях было достигнуто стойкое улучшение слуха, в 9 случаях улучшение наступило только после фенестрации. У 14 больных улучшение слуха было временным, у 25 - улучшение незначительное; у 15 больных улучшения достигнуть не удалось; в одном случае наблюдалось ухудшение слуха. У 14 больных развились вторичные сухие перфорации, у 7 отмечались выделения из уха.

С 1952 г. мы произвели около 150 тимпанопластик различных типов. Показанная на рис. 39 таблица результатов 53 тотальных пластинок демонстрирована в Лондоне в мае 1955 г. Приведенные в ней данные характеризуют состояние слуха по меньшей мере спустя 3 или 4 месяца после операции. Средняя величина состояния слуха до операции на речевые частоты в каждом случае показана вертикальной тонкой линией, слух после операции - толстой линией. Таким образом, улучшение слуха видно хорошо. У больных с нарушениями внутреннего уха костная проводимость показана прерывистой линией вверху этой таблицы. У всех этих больных была полностью утрачена звукопроводящая система: другими словами, это были "слышащие окнами" - теоретически основной кривой на аудиограмме для этих больных являлся уровень 60 дб. Для больного же важен только эффективный выигрыш слуха. Врач тем не менее должен при критическом размышлении сравнить полученные результаты с теоретическими границами. Исходным уровнем слуха всех этих больных являлась линия 60 дб.

Рис. 39. Результаты тотальной тимпанопластики. Тонкая непрерывная линия соответствует предоперационному уровню слуха на речевые частоты. Толстая линия показывает улучшение слуха после операции во время последнего исследования. Непрерывная линия соответствует уровням костной проводимости до операции, она показывает потери слуха за счет звуковоспринимающего аппарата. Маленькие кружочки под таблицей показывают наличие и размеры вторичных перфораций лоскута.

Целью операции является достижение уровня слуха, равное 24 дб при интактном внутреннем ухе.

Рис. 40. Вторичная холестеатома ниши окна, создающая условия для звукопроведения. Разрушенный длинный отросток наковальни заменен холестеатомой.

Такие соображения по поводу прогноза представляются важными в каждом случае, особенно при консультации больного. Мы наблюдали больных, которые слышали удовлетворительно, несмотря на наличие холестеатомы. На рис. 40 показан такой пример. В этом случае маленькая холестеатома образовалась ,при центральной перфорации среднего размера и распространялась поверх ниши стремечка. Стремечко и длинный отросток наковальни были разрушены. Относительно плотные и вибрирующие массы как бы восстанавливали непрерывность цепи слуховых косточек. В результате этого слух оказался неожиданно хорошим (рис. 41), но ввиду наличия холестеатомы нужно было удалить остатки цепи слуховых косточек. Была произведена тотальная пластика с использованием нижнего края барабанной перепонки. До операции благодаря наличию холестеатомы больной слышал хорошо. Тем не менее в действительности то состоянию среднего уха слух его не должен был превышать уровень 60 дб. После одноэтапной операции слух улучшился на 15 дб. Тем не менее несправедливо предъявлять претензию к хирургу, что ему удалось добиться улучшения слуха только на 15 дб. В таких случаях перед операцией следует предупредить больного относительно необходимости вмешательства, при котором неизбежна некоторая потеря слуха. Тогда он будет рассматривать результат должным образом и не потеряет доверия к хирургу в случае неудачи первичного вмешательства.

Если рассматривать приведенную выше таблицу с такой точки зрения, можно сказать, что в 40 случаях (78%) было достигнуто улучшение слуха по меньшей мере на 10 дб. Если тем не менее как исходную точку взять уровень 60 дб, успех можно считать значительно большим. В 24 случаях (47%) был достигнут уровень 24 дб или даже выше. Среди 12 больных, у которых получены оптимальные результаты, было несколько человек с полным отсутствием стремени. Следовательно, "колюмелла-эффект" отсутствовал. Кружочки на нижнем крае таблицы обозначают случаи, сопровождавшиеся частичным или полным разрушением (в результате отторжения) лоскута. Случаи, при которых выигрыш слуха произошел, несмотря на перфорацию, объясняются эффектом протеза, появившемся в результате наличия остатков лоскута, как было описано выше.

Рис. 41. Аудиограмма случая холестеатомы, показанного на рис. 40.

То обстоятельство, что при ранее производившихся операциях перфорации наблюдались чаще, чем за последнее время, частично объясняется тем, что за больший промежуток времени имелось больше возможностей для повторного инфицирования. К тому же следует указать, что первые операции произведены при наличии меньшего хирургического опыта.

Преждевременно приводить статистические данные относительно операций с различными вариантами колюмеллизации, дополнительной фенестрацией, повторным раскрытием евстахиевой трубы и пересадкой слизистой оболочки. Этот материал слишком скудный и свежий и включает множество различных вариаций. Исходя из этого, мы можем привести данные только по первоначальным, тщательно (прослеженным наблюдениям.

Вообще среднее ухо является трудной, но очень благодарной областью для хирургического вмешательства. Много терпения требуется и от .врача, и от больного. Тщательно, обдуманно проведенное хирургическое вмешательство тем не менее сулит успех.



1 2 3 4 5 6 7 8

[к оглавлению]