ЛЕЧЕНИЕ РАССТРОЙСТВ СНА


Немедикаментозная терапия. Случайная бессонница или симптоматические расстройства сна устранимы и без снотворных средств, значение которых в борьбе с бессонницей иногда преувеличивается. Нередко для улучшения ночного сна достаточно исключения нарушающих его внешних факторов или выполнения элементарных гигиенических мероприятий. Эффективны также физические методы лечения, способствующие снижению общей возбудимости и оказывающие седативное действие. Наиболее широко применяются гидропроцедуры: индифферентные (33 — 35° С) или теплые (37 — 38° С) ванны продолжительностью до 25 — 30 мин, хвойные, шалфейные и кислородные, теплые ножные ванны, влажные укутывания. Из электропроцедур эффективны общий электрофорез с бромидом калия или натрия, кальций-гальванический воротник по Щербаку и, наконец, электросон. Большое значение имеет психотерапия, особенно показана больным с фобиями, тревожным ожиданием бессонных ночей, гипертрофированным страхом за нарушенное в связи с агрипнией здоровье.

Медикаментозная терапия. При длительной и стойкой бессоннице, даже если это симптом соматического или неврологического заболевания, наряду с лечением основного страдания необходимо назначение снотворных. Отсутствие сна субъективно тяжело переносится, ухудшает общее состояние и может осложнить основное заболевание. Кроме того, бессонница может привести к делирию при алкоголизме, сыпном тифе и других заболеваниях.

Снотворные показаны также при невротических реакциях, различных психических заболеваниях (реактивные и аффективные психозы , шизофрения, эпилепсия и др.), сосудистом поражении головного мозга и интоксикациях (состояния абстиненции при хроническом алкоголизме и наркоманиях, передозировка стимуляторов и др.), если они сопровождаются расстройствами сна.

Препарат назначают строго за полчаса — час до отхода ко сну. Наиболее частая ошибка больных — прием снотворного уже в постели, с последующим томительным ожиданием их действия, дополнительно нарушающим сон.

В основе тактики лечения лежат индивидуальный подход, учет не только формы бессонницы и общего состояния больного к моменту начала терапии, но и его личности, ритма сна и бодрствования в период, предшествующий агрипнии, эффективности применявшихся ранее медикаментозных средств и т. д.

Выделяют расстройства засыпания, глубины и продолжительности сна.

Если агрипния сводится к расстройствам засыпания и не сопровождается нарушением глубины и длительности сна, то в легких случаях достаточно препаратов валерианы или димедрола (0,03 — 0,05 г) , дипразина, пипольфена (0,025 — 0,05 г).

Более сложные терапевтические мероприятия нееобходимы при стойких расстройствах засыпания, а также при нарушениях глубины и длительности сна. Это часто возникает при невротических, реактивных депрессиях и других психогениях. Нерезкие агрипнические расстройства, проявляющиеся в недостаточной глубине сна (больные не чувствуют себя утром полностью отдохнувшими), лечат легкими снотворными из группы бромкарбаминов.

Карбромал (адалин), дозы 0,3 — 0,5; бромизовал (бромурал), дозы 0,3 — 0,75 г. Применение этих средств не сопровождается кумуляцией, они легко расщепляются и быстро выводятся из организма. При раннем пробуждении, наиболее частом у больных церебральным атеросклерозом, в некоторых случаях эффективна комбинация снотворных с теобромином или даже кофеином (0,05 — 0,1 г). Эти препараты улучшают мозговое кровообращение и тем самым способствуют ликвидации гипоксии как одной из причин раннего пробуждения.

При бессоннице, резистентной к мягкодействующим гипнотикам и транквилизаторам, применяют снотворные препараты с выраженным гипнотическим эффектом. Большинство из них — производные барбитуровой кислоты. Достаточную продолжительность сна (6 — 8 ч) обеспе чивают следующие препараты.

Карбитал (веронал), дозы 0,25 — 0,5 г; выводится из организма очень медленно, в течение нескольких дней, с чем связано нередкое последейст вие; барбитал-натрий (мединал), дозы 0,3 — 0,6 г; гипнотический эффект более выражен и обнаруживается быстрее, чем у веронала; фенобарби тал (люминал), дозы 0,1 — 0,2 г; кумуляция встречается реже, чем у веронала; дает не только гипнотический, но и седативный эффект, в связи с этим применяется при ряде вегетативных нарушений; барбамил (амитал-натрий), доли 0,1 — 0,2 г. Растворим в спирте и воде, может при меняться в клинмах и свечах; игимипал-натрий (нембутал), дозы 0,1 — 0,2 г; по действию блинок к барбамилу, однако в организме разру шается быстрее, лучше переносится; циклобарбитал (фанодорм), дозы 0,1 — 0,2 г; действие короче, чем у барбамила. Несмотря на отчетливый и надежный гипнотический эффект, показания к применению барби туратов ограничены. По данным электрофизиологических исследований, большие дозы барбитуратов нарушают смену фаз сна. Большинство препратов этой группы медленно расщепляется и выводится из организма. Барбитураты подавляют диурез. Все это предрасполагает к кумуляции и интоксикации и определяет противопоказания к применению барбитуратов — заболевания печени, почек, тяжелая сердечная декомпенсация. Барбитураты оказывают нежелательное последействие. К барбитуратам возможно привыкание вплоть до наркомании (барбитуромания). По всем этим соображениям барбитураты можно назначать лишь на непро должительное время, а также эпизодически в связи со случайными расстройствами сна.

К группе снотворных с отличной от барбитуровых производных химической структурой, дающих сильный и продолжительный гипнотический эффект, относятся хлоралгидрат и паральдегид. Эти препараты в связи с токсичностью, побочными явлениями, быстрым привыканием к ним в настоящее время применяются редко, однако полностью своего

Дозы, указанные в этом разделе, — однократные (на ночь) для достижения гипнотического действия.

Значения не утратили; в частности, их иногда используют в гериатрической клинике.

Хлоралгидрат в качестве снотворного назначается в дозах 0,5 — 1 г внутрь и в клизмах; даже у возбужденных больных вызывает достаточно глубокий и продолжительный сон. В связи с токсичностью противопоказан при заболеваниях печени, сердца, а также при гипотонии. Воз можно привыкание (хлораломания).

Паральдегид (парацетальдегид), дозы 2 — 4 г. Оказывает быстрое гипнотическое действие, малотоксичен. Однако применение его крайне ограничено в связи с легким привыканием.

Развитие клинической психофармакологии сузило показания к применению традиционных снотворных средств (барбитураты и др.). Психофармакологические препараты, обладающие гипнотическими свойствами, — мягкие, щадящие и в то же время достаточно эффективные средства борьбы с бессонницей. Они лишены большинства недостатков, свойственных барбитуратам. Даже при длительной терапии не отмечается кумуляции, хроническая интоксикация и привыкание к ним встре чаются редко.

Особенно показаны психофармакологические средства в случаях расстройств сна при неврозах, реактивных психозах, декомпенсации психопатий, циклотимии и эндогенных психозах, сосудистых поражениях головного мозга, травматической энцефалопатии, алкогольных, соматогенных и других психозах. В клинической картине в этих случаях, помимо агрипнических расстройств, присутствуют фобии, в частности боязнь не уснуть, страх темноты, кардиофобия и другие тревожные опасения за свое здоровье, а также обсессивные явления иного содержания, повышенная раздражительность, возбудимость, гиперестезия, чувство внутреннего напряжения, подавленность, тоскливое настроение. Преобладающие на протяжении всего дня тревога и фобии к вечеру усиливаются. У некоторых лиц (чаще при алкогольной абстиненции и органическом поражении ЦНС) наряду с этим при засыпании отмечается ряд вестибулопатических и вегетативных расстройств — головокружение, ощущение падения, вращения окружающих предметов, тошнота и потливость. В этих случаях показаны психотропные средства, главным образом из группы транквилизаторов. Редукция расстройств сна обычно сопутствует улучшению общего состояния, поэтому медикаменты назначают не только вечером, но и утром и днем. Когда расстройства сна возникают в рамках гипертимических, маниакальных (гипоманиакальных) состояний или сочетаются с повышенной дневной возбудимостью, раздражительностью, транквилизаторы (при необходи мости нейролептики) также назначают не только на ночь, но и утром и днем. Иногда целесообразна комбинированная терапия. Транквилизаторы или нейролептики с гипнотическими свойствами сочетаются со стимуляторами (сиднокарб, центедрин) и ноотропами (пирацетам, энцефабол) при утренней вялости с жалобами на сонливость, пониженную работоспособность; транквилизаторы сочетаются и с антидепрес сантами в случаях преобладания астенодепрессивных и депрессивных расстройств.

С такой целью в вечернее время назначают препараты, обладающие как транквилизирующими, так и гипнотическими свойствами, способствующие купированию усиливающихся к ночи тревожных опасений, фобий, навязчивостей. Эти медикаменты (прежде всего транквилизаторы из группы бензодиазепина) облегчают и ускоряют засыпание, влияют на продолжительность и глубину сна.

Эуноктин (нитразепам, могадон, радедорм) — производное бензодиазепина; дозы 5 — 30 мг. Положительное действие препарата сказывается при всех расстройствах сна. Эуноктин способствует как быстрому засыпанию, так и увеличению продолжительности и глубины сна. Ночные кошмары, нередко с частыми пробуждениями, либо полностью исчезают, либо сменяются приятными сновидениями. В отличие от большинства снотворных эуноктин не вызывает утренней вялости и заторможенности, жалоб на головные боли, тяжесть в голове, головокружения. В ряде случаев по утрам отмечается даже легкий эйфоризирующий эффект: повышенное настроение, чувство бодрости, активности, исчезновение беспокоивших ранее по утрам мрачных мыслей.

Феназепам (производное бензодиазепина). Дозы, в зависимости от выраженности расстройств сна и индивидуальной чувствительности к препарату, составляют от 0,5 мг до 2 мг на ночь. По силе гипнотического действия препарат не уступает эуноктину и показан при расстройствах как засыпания, так и глубины и длительности сна. Препарат особенно эффективен при бессоннице в рамках тревожных и тревожно-депрессивных состояний, при невротической и истерической депрессии. У лиц преклонного возраста, а также в случаях сосудистого поражения ЦНС применение больших доз препарата может сопровождаться явлениями атаксии и выраженной миорелаксацией.

Другие производные бензодиазепина хотя и не оказывают столь сильного, как эуноктип и фсназепам, гипнотического действия, но достаточно эффективны при расстройствах засыпания и интрасомничсских нарушениях. По мере убывании гипнотического эффекта они располагаются следующим обрачом: элениум (хлордиазепоксид, напотон, либриум), дочы 10 20 мг; седуксен (диазепам, сибазон, валиум, апаурин), до ил 5 — 10 — 20 мг; тазепам (оксазепам, адумбран), дозы 10 — 20 мг; рудотель (мезапам, нобриум), дозы 10 — 20 мг.

В некоторых случаях при нерезко выраженных тревожных опасениях (страх не уснуть, боязнь повторения кошмарных сновидений и т. д.), головных болях, гиперестезии с удлинением засыпания пока паны транквилизаторы — производные других химических соединений: андаксин (мепробамат), дозы 200 — 600 мг; оксилидин, дозы 20 — 50 — 100 мг.

Ряд нейролептических препаратов также обладает выраженными гипнотическими свойствами. К таким нейролептикам относятся производные фенотиазина с алифатической боковой цепью (пропазин, аминазин, терален, тизерцин), а также пиперидиновые производные фено тиазина (сопапакс), дериваты тиоксантена (хлорпротиксен) и производные дибепзодиазепина — лепонекс.

Пропазин (спарин), дозы 25 — 100 мг. Прием указанных доз препарата на ночь обычно не вызывает утренней вялости или каких-либо иных признаков последействия. Побочные явления редки. В связи с хорошей переносимостью препарат показан при расстройствах сна в пожилом и старческом возрасте, при церебральном атеросклерозе и других органических поражениях головного мозга и др.

Терален (алимемазин), дозы 5 — 25 мг Так же как и пропазин, хорошо переносится. Особенно эффективен в случаях расстройств сна при сосудистых заболеваниях, а также агрипнических расстройствах в рамках сенестопатически-ипохондрических, алгических и анестетических депрессивных состояний.

Аминазин (25 — 75 мг), тизерцин (12,5 — 50 мг) и лепонекс (клозапин, 12,5 — 100 мг) при расстройствах сна используются в составе комбинированной психофармакологической терапии, прежде всего у психически больных с тревогой, бредовой напряженностью, явлениями вербального галлюциноза, усиливающимися вечером и ночью. Для купирования менее тяжелой агрипнии тизерцин выпускают под названием «тизерцинетта» (специальная расфасовка тизерцина по 2 мг). В остальных случаях агрипнии показания к назначению этих препаратов значительно уже, несмотря на выраженное снотворное действие. Это связано прежде всего с заметным постсомническим эффектом (тяжесть в голове, сонливость по утрам, вялость, остающаяся иногда до полудня). Кроме того, применение этих средств у больных с сосудистыми поражениями головного мозга и соматически ослабленных, при органическом поражении головного мозга, а также в гериатрической практике нередко сопровождается рядом побочных явлений.

Хлорпротиксен (труксал, тарактан), дозы от 5 до 50 — 75 мг. Гипнотический эффект по сравнению с таковым у сонапакса (см. ниже) менее стоек. В малых дозах (5 — 15 мг) показан при пограничных состояниях как средство, ускоряющее засыпание и углубляющее сон. В больших дозах (25 — 75 мг) эффективен для купирования расстройств сна при тревожно-депрессивных и депрессивно-параноидных состояниях; применяется во второй половине дня и на ночь в сочетании с другими средствами психофармакотерапии.

Сонапакс (тиоридазин, меллерил). Для купирования расстройств сна применяется в дозах 10 — 50 — 75 мг. Дает устойчивый гипнотический эффект, обеспечивающий достаточную длительность и глубину сна. Показан при стойкой агрипнии, может применяться в сочетании с антидепрессантами и нейролептиками без гипнотических свойств. Возможен постсомнический эффект в виде удлинения просоночного периода по утрам и вялости в первой половине дня.